ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DAN SUB DURAL HEMATOMA

Laporan Praktek

Asuhan Keperawatan Pd. Tn. XX

Dengan Cedera Kepala Berat dan Sub Dural Hematoma

CEDERA KEPALA

PENGERTIAN

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

CEDERA KEPALA PRIMER

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

1. Gegar kepala ringan

2. Memar otak

3. Laserasi

CEDERA KEPALA SEKUNDER

1. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2. Hipotensi sistemik

3. Hipoksia

4. Hiperkapnea

5. Udema otak

6. Komplikasi pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

· Penurunan tingkat kesadaran

· Nyeri kepala

· Muntah

· Hemiparesis

· Dilatasi pupil ipsilateral

· Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler

· Penurunan nadi

· Peningkatan suhu

Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

· Nyeri kepala

· Bingung

· Mengantuk

· Menarik diri

· Berfikir lambat

· Kejang

· Udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

· Nyeri kepala

· Penurunan kesadaran

· Komplikasi pernapasan

· Hemiplegia kontra lateral

· Dilatasi pupil

· Perubahan tanda-tanda vital

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

· Nyeri kepala

· Penurunan kesadaran

· Hemiparese

· Dilatasi pupil ipsilateral

· Kaku kuduk

PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.

2. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

3. Riwayat kesehatan :

· Tingkat kesadaran / GCS ( < 15 )

· Convulsi

· Muntah

· Dispnea / takipnea

· Sakit kepala

· Wajah simetris / tidak

· Lemah

· Luka di kepala

· Paralise

· Akumulasi sekret pada saluran napas

· Adanya liquor dari hidung dan telinga

· Kejang

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

4. Pemeriksaan Fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.

Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

5. Pemeriksaan Penujang

· CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

· MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

· Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

· Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

· X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

· BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

· PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

· CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

· ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

· Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

· Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan

Konservatif:

· Bedrest total

· Pemberian obat-obatan

· Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:

1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak

2. Mencegah komplikasi

3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal

4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

Tujuan:

1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap

2. Komplikasi tidak terjadi

3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain

4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.

Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul adalah:

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

5. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

6. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala adalah :

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

· Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

· Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

· Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

· Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

· Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

· Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

· Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

· Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

· Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

· Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional : Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

1. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

1. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

2. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

3. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

4. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

5. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

• Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
• Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
• Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
• Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.
• Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

         Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk  menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

• § Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.
• § Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.
• § Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

· Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

• Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
• Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.
• Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.
• Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.
• Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

• Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
• Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.
• Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.
• Ganti posisi pasien setiap 2 jam
• Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.
• Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.
• Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.
• Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.
• Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala adalah :

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

· Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

· Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

· Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

· Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

· Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

· Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

· Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

· Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

· Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

· Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

§ Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional : Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

6. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

7. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

8. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

9. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

10. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

11. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

§ Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

§ Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

§ Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

§ Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

§ Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

§ Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

§ Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

§ Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

· Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

· Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

· Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

· Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

· Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

· Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

· Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

· Ganti posisi pasien setiap 2 jam

· Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

· Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

· Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

· Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

· Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

:	ASUHAN KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional	Implementasi	Evaluasi
Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Ditandai dengan: Subyektif:	Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial	Independent: Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS. Monitor tanda--tanda vital tiap 30 menit. Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .	Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Respon motorik menen-tukan kemampuan beres-pon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks ba-tang otak. Pergerakan mata mem-bantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah ter-ganggunya abduksi mata. Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesa-daran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya per-napasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk menge-tahui tanda-tanda keada-an syok akibat per-darahan. Perubahan kepala pada satu sisi dpt menim-bulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Dapat mencetuskan res-pon otomatik pening-katan intrakranial. Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dpt meningkatkan tekanan intrakrania. Dapat menurunkan hi-poksia otak. Membantu menurunkan tekanan intrakranial se-cara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexame-tason) utk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menu-runkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat mening-katkan pemakaian ok-sigen otak.
[R1] Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Ditandai dengan: Subyektif:	Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. Kriteria evaluasi Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.	Independent: Hitung pernapasan pasien dalam satu menit Cek pemasangan tube Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi Perhatikan kelembaban dan suhu pasien Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien	Pernapasan yang cepat dari pasien dapat me-nimbulkan alkalosis res-piratori dan pernapasan lambat meningkatkan te-kanan Pa Co2 dan me-nyebabkan asidosis res-piratorik. Untuk memberikan ven-tilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. Sebagai kompensasi ter-perangkapnya udara ter-hadap gangguan pertu-karan gas. Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak ade- kuatnya pengaliran volume dan menimbul kan penyebaran udara yang tidak adekuat. Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.
Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum Ditandai dengan : Subyektif:	Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kriteria Evaluasi Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.	Independent: Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.	Obstruksi dapat dise-babkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pema-sangan tube yang tepat dan tidak adanya penum-pukan sputum. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelan-caran aliran serta pele-pasan sputum.
Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) Ditandai dengan : Subyektif:	Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi secara adekuat. Kriteria hasil : Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.	Independent : Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.	Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan ke-butuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. Ditandai dengan: Subyektif:	Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurang Kriteri evaluasi : Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.	Independent: Bina hubungan saling percaya. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.	Untuk membina hubung-an terapeutik perawat - keluarga. Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diper-hatikan. Penjelasan akan mengu-rangi kecemasan akibat ketidaktahuan. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.
Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.	Gangguan integritas kulit tidak terjadi	Independent: Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkuasi perifer Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.	Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya lecet pada kulit. Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi pe- nekanan yang meng- akibatkan lesi kulit. Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit. Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit. Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan selanjutnya. Untuk mencegah ber tambah luas kerusakan kulit.

Dx. Keperawatan	Tujuan	Rencana Tindakan
Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Ditandai dengan: Subyektif:	Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial	Independent: Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .
[R2] Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Ditandai dengan: Subyektif:	Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. Kriteria evaluasi Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.	Independent: Hitung pernapasan pasien dalam satu menit Cek pemasangan tube Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi Perhatikan kelembaban dan suhu pasien Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit) Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien
Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum Ditandai dengan : Subyektif:	Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kriteria Evaluasi Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.	Independent: Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) Ditandai dengan : Subyektif:	Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi secara adekuat. Kriteria hasil : Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.	Independent : Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.
Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. Ditandai dengan: Subyektif:	Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurang Kriteri evaluasi : Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.	Independent: Bina hubungan saling percaya. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.
Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.	Gangguan integritas kulit tidak terjadi	Independent: Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkuasi perifer Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam. Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

Dx. Keperawatan	Tujuan	Rencana Tindakan
Gangguan perfusi jaringan otak sehu-bungan dengan ude-ma otak Ditandai dengan: Subyektif:	Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial	Independent: Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pe-ngukuran urin dan hindari kon-stipasi yang berkepanjangan. Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang. Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai dengan kondisi klien. Berikan obat-obatan yang di-indikasikan dengan tepat dan benar .

I. PENGKAJIAN

I. Identitas

Nama : Tn. H. SN Tgl. MRS : 13 Nopember 2001

Umur : 50 thn. Diagnosa : COB + SDH

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Banyu Ates Sampag

Pekerjaan : -

Alasan MRS : Klien tidak sadar dan mengalami gagal nafas

II. Nursing history

2.1 Riwayat penyakit

Pada tangga 13 Nopember pukul 09.00, klien mengalami terpeleset di tangga kapal, kemudian terjatuh sehingga klien tidak sadarkan diri serta keluar darah dari telinga dan mulut.

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Klien nampak lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, dower kateter, NG tube dan post trepanasi.

2. Tanda – tanda vital

Suhu : 36,5 derajat Celsius, N : 91 x/menit, teratur dan lemah, T : 90/60 mmHg RR : 26 x/menit, dan GCS : 1-1-2 total 5

3. Body system

3.1 Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Pasien bernafas secara spontan lewat hidung , ada retraksi dada . Suara napas tambahan stridor.

3.2 Kardiovasukuler (B2)

Terdapat edema pada kedua palpebra dan nampak hematoma, akral agak dingin, sianosis – dan HB 9,7 gr%.

3.3 Persarafan (B3)

Pasien sopuro komatus, GCS : 2 – 2 – 5, pupil isokor

Hasil CT Scan menunjukan cedera kepala bagian kiri dan ada sub epidural hematom kiri, OF Fronto temporal parietal , post trepanasi dan terpasang drainage tertampung 30 CC.

3.4 Perkemihan – Eliminasi uri (B4)

Pasien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1000 /9 jam

3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Klien dalam keadaan puasa. Kebutuhan cairan dan nutrisi dari cairan infus dengan RD 5 : NaCl 0,9 = 1000:1000.

3.6 Tulang – otot – integument (B6)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas. Akral agak dingin, turgor cukup, warna kulit agak pucat.

3.7 Sistem endokrin

Tidak bisa dikaji.

4. Pemeriksaan penunjang tgl 13 Nopember 2001

Hb : 9,7 g/dl

Glukosa acak : 158

BUN : 17

Kreatinin serum: 1,40

Elwktrolit:

Kalium : 4,5

Natrium:14

Analisa Gas Darah:

PH : 7,360

PCO2 : 36,2

PO2 : 190,7

HCO3 : 20

BE : -5,4

5. Terapi

Infus RD5: NaCl 0,9 = 1000:1000

Fosmysin 2 x 2 gr

Phenitoin 3 X 10 mg

Manitol 4 X 100 cc

Cimetidin 3 X 1 ampul

Toradol 3 x 10 mg

O2 nasal 6 l/mnt

 

III. ANALISA DATA dan DIAGNOSA KEPERAWATAN

D a t a	Kemungkinan penyebab	Masalah
1. DS : - DO : perdarahan sub epidural, cedera pada pontal temporalis parietal kiri, pernapasan agonal, GCS 1 – 1 - 2, RR 26x/menit, terjadi retraksi dada. Terdapat stridor 2. DS : - DO: Sub epidural hematoma, akral agak dingin, T= 90/60 mmhg, nadi 91 lemah. Kesadaran pre koma. 3. DS : - DO : nampak lemah, total imobilisasi, kesadaran menurun, GCS 1 – 1 – 2, terpasang monitor, infus, dower kateter, NG tube.	Penurunan kesadaran Depresi pada pusat pernafasan Reflek batuk-, lidah menurun dan penumpukan sekret Sub epidural hematoma Aliran darah menurun Oksigen menurun Penurunan kesadaran Penurunan koordinasi sensorik-motorik	Tidak efektif bersihan jalan napas Gangguan perfusi serebral Keterbatasan aktivitas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret dan menurunnya pangkal lidah

Tujuan :

Setelah diberi tindakan dalam waktu 24 jam, jalan nafas bersih dan efektif

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih

tidak terdapat suara stridor

sianosis tidak ada, RR dalam batas normal (16 – 20x)

Rencana tindakan :

· Kaji dengan ketat (tiap 60 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

· Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

· Berikan posisi ekstensi kepala.

· Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

· Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hematoma pada sub epidural.

Tujuan:

Setelah perawatan selama 1 x 24 jam oksigenasi otak terpenuhi.

Kriteria hasil:

Terjadi peningkatan kesadaran,

GCS Meningkat dari 1-1-2

Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal walaupun dengan bantuan.

Rencana tindakan

-Pertahankan posisi terlentang dengan kepala ekstensi untuk meningkatkan aliran oksigen.

-Berikan oksigen nasal 6 l/menit untuk mencukupi kebutuhan oksigen yang diperlukan.

-Monitor vital sign tiap 30 menit, untuk mengetahui perkembangan kondisi otak.

-Monitor status neurologis dan GCS tiap 1 jam, untuk mengetahui keadaan sensoris dan motorik.

-Kolaborasi dalam pemberian obat anti kejang dan anti muntah:

Phenitoin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00

Cemitidin 1 amp: jam 08.00 - 16.00 - 24.00

3.Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma)

Tujuan :

Setelah perawatan 2 x 24 jam kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

• Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

• Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.
• Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/jam

Tindakan keperawatan

14 Nopember 2001 08.00   09.00 10.00   11.00 15 Nopember 2001 14.00   15.00 16.00 18.00

Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna sputum, membantu perawatan diri (mulut, perawatan kulit) mengkaji bunyi napas. Memonitor vital sign lewat monitor dan mencatat pada lembaran observasi. Meberi injeksi obat: Phenitoin 1 ampul dan cemitidin 1 ampul. Memberi posisi terlentang dengan kepala ekstensi, Mengecek NGT, mengobservasi keadaan akral. Mengobservasi intake dan aut put : Infus 28 tetes/mnt, urine 400 cc. Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatkan teknik aseptic sambil memperhatikan jumlah, konsistensi dan warna sputum, Mengobservasi vital sign: T = 100/65, nadi 90x, RR 26x, GCS = 2-2-4. Akral hangat dan suara nafas stridor +, memberi manitol 11 cc. Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan teknik aseptic. Memonitor vital sign: T = 110/70, nadi 90 kuat dan teratur, RR 26x/menit teratur, akral hangat, suara stridor +, GCS 2-2-5. Memberi obat injeksi: Phenitoin 1 amp, cemitidin 1 amp, fosmysin 2 gr, Melakukan suction dan fisioterapi napas dengan memperhatikan teknik aseptic.

EVALUASI

Tgl/jam	Diagnosa keperawatan	Evaluasi
14 Nop 12.30               15 Nop 20.00	1.Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret dan menurunnya pangkal lidah 2.Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan hematoma sub epidural. 3. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma) 1.Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret. 2. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. 3. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (coma)	S: - O:Sputum encer, stridor (+), tidak sianosis, sesak berkurang, RR 26 x/mnt. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. S:- O: Tidak ada sianosis, T= 100/70, nadi 90 kuat teratur, akral hangat, GCS: 2-2-5. A: Masalah sebagian teratasi. P: Observasi perkembangan dan lanjutkan intervensi. S:- O:Kebutuhan nutrisi dan personal hygiene terpenuhi. A: Resiko masalah tetap terjadi P: Intervensi dipertahankan S:- O:Sputum agak encer, stridor+, tidak sianosis, sesak berkurang, RR 26 x/mnt. A: Masalah sebagian teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. S:- O:Tidak ada sianosis, sesak berkurang, T: 110/70, nadi 90 kuat dan teratur, RR 24, GCS= 2-2-5 A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dipertahankan. S:_ O:Kebutuhan nutrisi dan personal hygiene terpenuhi. GCS 2-2-5. A:Masalah tetap reisko P: Intervensi dipertahankan

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

TRANFUSI

Perlengkapan

· Blood filter set

· Cairan NaCL 0,9 % (NS)

· Sarung tangan

· Infus set

· “tape”

· filter leocosit-depliting k/p

· presure bag k/p

· blood warnes k/p

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

TAHAP

RASIONALISASI

1. Pengkajian 2. Kaji integritas kulit dan keadaan vena 3. Tujukkan pada pihak yang bersangkutan/RS tentang pengelolaan darah 4. Cek ukuran yamg digunakan pasien , biasanya nedle No 18 dan 19 angiokateter Kaji riwayat tranfusi klien 5. Kaji indikasi pemberian tranfusi (contoh Ht menurun) 6. Monitor tanda-tanda vital klien, catat sebelum pemberian tranfusi 7. Kaji/lihat jenis tranfusi yang dianjurkan oleh dokter

Peradangan atau tanda-tanda infeksi merupakan kontraindikasi pada pemberian tranfusi farah RS pihak yang bersangkutan mengelola prosedur dan kemanan pelaksanaan pemberian darah Kateter yang lebih besar dapat dilewati oleh molekul darah dan komponen yang lebih besar melalui vena dan mencegah hemolisis Untuk mengobservasi reaksi tranfusi apabila terjadi reaksi pd pasien dapat diantiapasi dengan pemberian antihistamin/anti peretik untuk mencegah resiko lebih lanjut Dengan mengetahui alasan/indikasi pemberian tranfsi makan dapat dilakukan evalusai secara sepesifik Monitor tanda vital merupakan tanda terjadinya reaksi tranfusi Pemberian tranfusi dilakukan sesuasi mandat dokter. Cek kembali untuk mencegah komplikasi

Diagnosa keperawatan

1. Penurunan kardiak output

2. Difisit volume cairan

3. Volume cairan yang berlebihan

 

Planning

1. Keadaan cairan pasien seimbang

• Aktifitas pasien toleran
• Kardiak output meningkat
• Klien tidak mengalami tranfusi
• Tetesan harus dipertahankan sesuai program

2. Keriteria hasil

• Klien terbebas dari tanda dan gejala reaksi alergi tranfusi
• Hb & Ht dalam keadaan normal
• Tanda dan gejala peradangan/pleblitis tidak ada

 

3. Berikan formulir dan tanda persetujuan klien

4. Pesan darah ke bang darah yang akan dianat beberapa waktu kemudian dalam waktu tidak lebih dari 30 menit

5. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan pemberian pada pasien

6. Anjurkan kepada pasien untuk memberi tahu perawat bila mengalami nafas pendek, menggigil, sakit kepala, nyeri dan tanda-tanda bintik kemerahan pada kulit

7. Bersama perawat yang lain kaji :

• Nama dan indentitas klien dan cocokkan pada pak darah, bank darah
• Golongan darah dan Rh
• Lakukan Cross darah
• Jenis resus dan golongan darah pendonor
• Nomor unit RS
• Tanggal dan waktu pemberian darah
• Jenis tranfusi cek kembali instruksi dokter
• Jika terjadi pembekuan darah kembalikan ke bank darah

8. Catat hasil pengontrolan

IMPLEMENTASI	RASIONALISASI
1. Periksa tanda-tanda vital 30 menit sebelum pemberian tranfusi, lakukan peningkatan suhu ke dokter	Sebelum melakukan trenfusi kepada klien, amati temperatur, nadi, tekanan darah, pernafasan , cek reaksi dengan mencatat perubahan tanda vital
2. Buang urine klien dan kosongkan urine bag	Jika terjadi reksi tranfusi ambil contoh urine yang dibutuhkan dari urine setelah dilakkan trenfusi darah
3. Cuci tangan dan gunakan hand schon yang disposibel	Mengurangi tertularnya virus HIV, Hepatitis, Bakteri darah
4. Pemberian tranfusi darah · Untuk pemberian pada slang (bercabang) ketiga klem plane dipasang pada posisi off · Untuk pemberian pada satu slang klem dipasang pada posisi off	Mempersiapkan pemberian darah dalam slang pemindahan klem pada posisi off untuk mencegah tumpahnya darah dan mencegah kerusaan darah tersebut
5. Untuk slang yang bercabang · masukkan kedalam kantong 0,9 % normal salin · Untmakan slang dengan pemberian 0,9 % normal salin	Menggnakan slang yang memungkinkan perawat dengan cepat memasukkan 0,9 % normal salin kedalam darah. Cairan Dextrose tidak pernah digunakan karena dapat menyebabkan pembekuan darah. Dalam pemberian Normal salin perawat menggunakan vena yang tetap atau paten. Pada pelaksanaan slang bercabang seharusnya dapat diantisipasi pada berbagai tranfusi dengan mengikuti petunjuk dan menlihat banyaknya unit yang dapat diberikan sebelum slang dirubah
* Buka klem pada slang bercaang dengan menghubungkan kantong normal salin dan lepaskan klem yang tidak digunakan didalam slang sampai kantong berisi normal salin	Berikan cairan mengalir dari kantong normal salin ke kantong yang kosong
* Tutup klem pada slang yang tidak digunkan	Mencegah aliran infus yang cepat
* Putar sisi dari tetmapat drip, biarkan sarngan sebagai bagian penutup	Mencegah masuknya gelembung udara
* Bua bagian yang rendah dari role klem dan isi slang dengan normal salin	Mengeluarkan semua udara dari slang
* Tutup bagian yang lebihrendah dari role klem
6. Untuk pelaksanaan satu slang * Memngisi slang dengan darah	Mempersiapkan pelaksanaan penyaringan dan slang berisi darah
* Putar klep infus sampai saringan terisi dengan darah	Melakukan dengan cepat dengan menghubungkan mulai dari persiapan slang infus ke slang kateter intra vena
* Bila menggunakan satu slang pemberian darah slang lain yang berisi cairan NaCL 0,9 % dihubungkan dengan slang darah tersebut dan gunakan plester sebagai pengaman sambungan * Sambungkan slang tranfusi ke slang kateter untuk menjaga keseterilan dan buka bagian yang terrendah dari klem	Tranfusi darah tidak dapat menggunakan infus set biasa, untuk mengurangi kerusakan darah dengan melalui dua cara dengan jarum Slang untuk IV yang dapat menyebabkan trauma pada sel, masukkan darah melalui vena
7. Perhatikan klem selama 15 - 30 menit pertama setelah dipasang transusi pastikan jumlah tetesan 2 - 5 ml/menit	Banyak reaksi yang bisa terjadi dalam 15-30 menit pertama pada klien dengan trenfusi, pemasukan sedikit pada permulaan menurunkan volume darah klien, akan memperkecil bahaya reaksi
8. Monitor tanda vital setiap 5 menit pada 15 menit pertama, selanjutnya setiap 15 menit setiap jam berikutnya dalam satu jam sampai semuah darah dimasukkan dan satu jam setelah trenfusi darah	Kewaspadaan terhadap perubahan tanda-tanda vital yang ditandai reaksi sedini mungkin
9. Pasang infus sesusi instruksi dokter. Darah pack sel biasanya menyebar keseluruh tubuh setelah 1,5 -2 jam dan mengalir secara keseluruhan keseluruh tubuh setelah 2-3 jam	Kondisi klien akan teratur bila tetesan darah 10 tetes/menit
10. Lakukan spul slang infus dengan NaCL	Sisa pemasukan darah lewat IV dan adanya NaCL dapat mencegah hemolisis
11. Pastikan semua tindakan berlangsung dengan baik. Lepas sarung tangan dan cuci tangan	Untuk mengurang transmisi mikroorganisme
EVALUASI
1. Observasi reaksi : kedinginan, kemerahan, gatal, dispnoe, kram dan bengkak	Tanda-tanda dini reaksi infus
2. Observasi klien dan kaji hasil laboratorium untuk dapat mencatat hasil pemberian komponen darah	Untuk mengkaji ada tidaknya perubahan fisiologis
3. Monitor tempat pemasangan infus dan kaji keadaan fisiologis setiap pengukuran tanda vital	Mendeteksi adanya infeltrasi atau plebitis
4. Hasil yang tidak diharapkan bisa terjadi seperti. · klien menunjukkan tanda kedinginan, panas, urtuikaria, dispnue, sakitkepala, nyeri dada	Terjadi bila darah donor tidak sesuai dengan resipien
· Gejala anafilaktik shock: hipertensi takikardi, kemerahan, kesdran menurun kardiak ares	Walaupun jarang terjadi tapi biasanya karena kesalahan pada bank darah atau salah pemberian/tertukar
· Tanda overload cairan : Dispnoe, takikardi, takipnoe, cracless	Banyaknya seldarah merah menarik cairan ke dalam vaskuler karena penambahan tekanan osmotik
· Infiltarsi dan flebitis terjadi pada vena	Terjadi pada lokasi infus

Pencatatan dan Pelaporan

Mencatat tipe dan jumlah pemberian darah serta respon klien terhadap trenfusi darah biasanya pencatatan tranfusi dibuat terpisah

Folow up

1. Reaksi tranfusi

• Stop darah segera dan ikuti anjuran
• Pelihara keadaan infus dengan NaCL
• Kembalikan darah ke bank darah

2. Anaphilatic Shock

• Ketidak lancaran tranfusi
• panggil petugas imergensi
• bila perlu CPR
• pelihara keadaan IV

3. Overload cairan

• Lambatkan atau stop cairan
• Turunkan kepala klien
• Berikan deuritik, morfin, O2 sesuai anjuran

4. Infiltrasi atau infeksi pada lokasi infus

• Pasang infus kembali pada tempat lain
• Mengadakan penilain untuk menurunkan infiltrasi atau inflamasi

5. Secara perlahan atau menggoyang bagian bagian infus dapat mencegah timbulnya kepadatan cairan. Pemberian NaCL secara bersamaan dengan infus darah dapat mencairkan darah yang terlalu kental

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian

a. PPOK Merujuk pada sejumlah gangguan yang mempengaruhi pergerakan udara dari dan keluar Paru. Gangguan yang penting adalah Bronkhitis Obstruktif, Emphysema dan Asthma Bronkiale. (Black. J. M. & Matassarin,.E. J. 1993).

b. Suatu kondisi dimana aliran udara pada paru tersumbat secara terus menerus. Proses penyakit ini adalah seringkali kombinasi dari 2 atau 3 kondisi berikut ini (Bronkhitis Obstruktif Kronis, Emphysema dan Asthma Bronkiale) dengan suatu penyebab primer dan yang lain adalah komplikasi dari penyakit primer.(Enggram, B. 1996).

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

Bronkhitis Kronis

Gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut – turut.

Emphysema

Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus alveolaris dan destruksi dinding alveolar

Asthma Bronkiale

Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas.

Asthma dibedakan menjadi 2 :

1. Asthma Bronkiale Alergenik

2. Asthma Bronkiale Non Alergenik

Asthma tidak dibahas disini karena gejala dan tanda lebih spesifik dan ada pembahasan khusus mengenai penyakit asma

2. PATOGENESIS PPOK

Patofisiologi Bronkhitis Kronis dan Emphysema

3. Penyebab PPOK

a. Bronkitis Kronis

1. Faktor tak diketahui
2. Merokok
3. Polusi Udara
4. Iklim

b. Emphysema

1. Faktor tak diketahui
2. Predisposisi genetic
3. Merokok
4. Polusi udara

c. Asthma Bronkiale

Faktor Prediasposisi nya adalah :

1. Alergen (debu, bulu binatang, kulit dll)
2. Infeksi saluran nafas
3. Stress
4. Olahraga (kegiatan jasmani berat )
5. obat-obatan
6. Polusi udara
7. lingkungan kerja
8. Lain-lain, (iklim, bumbu masak, bahan pengawet dll)

4. Gambaran Klinis

a. Asthma Bronkiale

Selama serangan klien mengalami dispnea dan tanda kesulitan bernafas. Permulaan tanda serangan terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat), Whezing, batuk non produktif, takhi kardi dan takipnea.

b. Manifestasi klinis Emphysema dan bronkhitis kronis

Gambaran	Emphysema	Bronkhitis
Mulai timbul	Usia 30 – 40 tahun	20 – 30 tahun batuk akibat merokok (cacat pada usia pertengahan)
Sputum	Minimal	Banyak sekali
Dispne	Dispnea relatif dini	Lambat
Rasio V/Q	Ketidakseimbangan minimal	Ketidakseimbangan nyata
Bnetuk Tubuh	Kurus dan ramping	Gizi cukup
Diameter AP dada	Dada seperti tong	Tidak membesar
Gambaran respirasi	Hyperventilasi	hypoventilasi
Volume Paru	FEV 1 rendah TLC dan RV meningkat	FEV 1 rendah TLC normal RV meningkat moderat
Pa O2 Sa O 2	Norml/rendah normal	Meningkat Desaturasi
Polisitemia	normal	Hb dan Hematokrit meningkat
Sianosis	Jarang	sering

Managemen Medis

Intervensi medis bertujuan untuk :

1) Memelihara kepatenan jalan nafas dengan menurunkan spasme bronkus dan membersihkan secret yang berlebihan

2) Memelihara keefektifan pertukaran gas

3) Mencegah dan mengobati infeksi saluran pernafasan

4) Meningkatkan toleransi latihan.

5) Mencegah adanya komplikasi (gagal nafas akut dan status asmatikus)

6) Mencegah allergen/iritasi jalan nafas

7) Membebaskan adanya ansietas dan mengobati depresi yang sering menyertai adanya obstruksi jalan nafas kronis.

Managemen medis yang diberikan berupa :

1) Pharmacologic management

a) Anti inflamasi ( kortikosteroid, sodium kromolin dll)

b) Bronkodilator

Adrenergik : efedrin, epineprin, beta adrenergik agonis selektif

Non adrenergik : aminophilin, tefilin

c) Antihistamin

d) Steroid

e) Antibiotic

f) Ekspektoran

Oksigen digunakan 3 l/m dengan cannula nasal.

2) Hygiene Paru.

Bertujuan untuk membersihkan sekret dari paru-paru dan kemudian meningkatkan kerja silia dan menurunkan resiko infeksi.

Dilaksanakan dengan nebulizer, fisioterapi dada, postural drainase

3) Exercise

Bertujuan untuk mempertinggi kebugaran dan melatih fungsi otot skeletal agar lebih efektif.

Dilaksanakan dengan jalan sehat.

4) Menghindari bahan iritans

Penyebab iritans jalan nafas harus dihindari seperti asap rokok dan perlu juga mencegah adanya alergen yang masuk tubuh.

5) Diet

Klien sering mengalami kesulitan makan karena adanya dipsnea. Pemberian porsi yang kecil namun sering lebih baik daripada makan langsung banyak.

 

Management Keperawatan

Pengkajian :

1. Riwayat atau faktor penunjang :

• Merokok merupakan faktor penyebab utama.
• Tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat.
• Riwayat alergi pada keluarga
• Riwayat Asthma pada anak-anak.

2. Riwayat atau adanya faktor pencetus eksaserbasi :

• Alergen.
• Stress emosional.
• Aktivitas fisik yang berlebihan.
• Polusi udara.
• Infeksi saluran nafas.

3. Pemeriksaan fisik :

a. Manifestasi klinik Penyakit Paru Obstruktif Kronik :

• Peningkatan dispnea.
• Penggunaan otot-otot aksesori pernafasan (retraksi otot-otot abdominal, mengangkat bahu saat inspirasi, nafas cuping hidung).
• Penurunan bunyi nafas.
• Takipnea.

b. Gejala yang menetap pada penyakit dasar

Asthma

• Batuk (mungkin produktif atau non produktif), dan perasaan dada seperti terikat.
• Mengi saat inspirasi maupun ekspirasi yang dapat terdengar tanpa stetoskop.
• Pernafasan cuping hidung.
• Ketakutan dan diaforesis.

Bronkhitis

• Batuk produktif dengan sputum berwarna putih keabu-abuan, yang biasanya terjadi pada pagi hari.
• Inspirasi ronkhi kasar dan whezzing.
• Sesak nafas

Bronkhitis (tahap lanjut)

• Penampilan sianosis
• Pembengkakan umum atau “blue bloaters” (disebabkan oleh edema asistemik yang terjadi sebagai akibat dari kor pulmunal).

Emphysema

• Penampilan fisik kurus dengan dada “barrel chest” (diameter thoraks anterior posterior meningkat sebagai akibat hiperinflasi paru-paru).
• Fase ekspirasi memanjang.

Emphysema (tahap lanjut)

• Hipoksemia dan hiperkapnia.
• Penampilan sebagai “pink puffers”
• Jari-jari tabuh.

4. Pemeriksaan diagnostik

Test faal paru

1) Kapasitas inspirasi menurun

2) Volume residu : meningkat pada emphysema, bronkhitis dan asthma

3) FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif Penyakit Paru Obstruktif Kronik

4) FVC awal normal - menurun pada bronchitis dan astma.

5) TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emphysema).

Transfer gas (kapasitas difusi).

Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik Transfer gas relatif baik.

Pada emphysema : area permukaan gas menurun.

Transfer gas (kapasitas difusi).menurun

Darah :

Hb dan Hematokrit meningkat pada polisitemia sekunder.

Jumlah darah merah meningkat

Eo dan total IgE serum meningkat.

Analisa Gas Darah -- gagal nafas kronis.

Pulse oksimetri - SaO₂ oksigenasi menurun.

Elektrolit menurun oleh karena pemakaian deuritika pada cor pulmunale.

Analisa Gas Darah

PaO₂ menurun, PCO₂ meningkat, sering menurun pada astma. PH normal asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.

Sputum :

Pemeriksaan gram kuman/kultur adanya infeksi campuran.

Kuman patogen >> :

• Streptococcus pneumoniae.
• Hemophylus influenzae.
• Moraxella catarrhalis.

Radiologi :

Thorax foto (AP dan lateral).

Hiperinflasi paru-paru, pembesaran jantung dan bendungan area paru-paru.

Pada emphysema paru :

• Distensi >
• Diafragma letak rendah dan mendatar.
• Ruang udara retrosternal > (foto lateral).
• Jantung tampak memanjang dan menyempit.

Bronkogram : menunjukkan dilatasi bronkus, kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.

EKG.

Kelainan EKG yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat Kor Pulmonal terdapat deviasi aksis ke kanan dan P- pulmonal pada hantaran II, III dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan di V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet.

5. Lain-lain perlu dikaji Berat badan, rata-rata intake cairan dan diet harian.

Aktivitas dan Istirahat
Gejala	Keletihan, kelelahan, malaise
	Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan
Tanda	Kelelahan, gelisah, insomnia, kelemahan umum/kehilangan masa otot
Sirkulasi
Gejala	Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda	Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung Distensi vena leher, sianosis perifer
Integritas ego
Gejala/tanda	Ansietas, ketakutan dan peka rangsang
Makanan/cairan
Gejala	Mual/muntah, Nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena distress pernafasan Penurunanan BB menetap (empisema) dan peningkatan BB karena edema (Bronkitis)
Tanda	Turgor kulit buruk, edema, berkeringat, penurunan BB, penurunan massa otot
Hygiene
Gejala	Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas tubuh
Tanda	Kebersihan buruk, bau badan
Pernafasan
Gejala	Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut selam 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum hijau, putih, kuning dengan jumlah banyak (bronchitis) Episode batuk hilang timbul dan tidak produktif (empisema), Riwayat Pneumonia, riwayat keluarga defisiensi alfa antitripsin
Tanda	Respirasi cepat dangkal, biasa melambat, fas ekspirasi memanjang dengan mendengkur, nafas bibir (empisema) Pengguanaan otot Bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup Perkusi hypersonor pada area paru (udara terjebak, dan dapat juga redup/pekak karena adanya cairan). Kesulitan bicara 94 – 5 kalimat 0 Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.
Seksualitas	Libido menurun
Interaksi sosial
Gejala	Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung
tanda	Keterbatasan mobilitas fisik Kelalaian hubungan antar keluarga

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia.
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adequatnya immunitas tubuh
6. Kurang pengetahuan berhu bungan dengankurang informasi

Perencanaan

Perencanaan meliputi penyusunan prioritas, tujuan dan kriteria hasil dari masing-masing masalah yang ditemukan.

Tujuan Penatalaksanaan

• Mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup.
• Pemeliharaan fungsi paru yang optimal dalam waktu singkat dan panjang.
• Pencegahan dan penanganan eksaserbasi.
• Mengurangi perburukan fungsi paru setiap tahunnya.

Kriteria Keberhasilan :

• Berkurangnya gejala sesak nafas.
• Berkurangnya frekuensi dan lamanya eksaserbasi.
• Membaiknya faal paru.
• Menurunnya gejala psikologik (depresi, kecemasan).
• Memperbaiki kualitas hidup.
• Dapat melakukan aktifitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Rencana tindakan	Rasional
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus.	Klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi. Kriteria hasil 1. Gas arteri dalam batas normal 2. Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) 3. RR : 12 – 24 x /menit 4. Bunyi nafas bersih 5. Batuk (-) 6. Ketidaknyamanan dada (–) 7. Nadi 60 – 100 x/menit 8. Dyspnea (–)	1. Observasi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksimetri 2. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna) 3. Observasi tanda vital dan status kesdaran. 4. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien 5. Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan 6. Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja. 7. Kolaborasi untuk a. Berikan obat yang telah diresepkan b. Berikan obat depresan saraf dengan hati-hati (sedatif/narkotik).	1. Memantau perkembangan kegawatan pernafasan 2. Gangguan Oksigenasi perifer tampak cianosis 3. Menentukan status pernafasan dan kesadaran 4. Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen 5. Memenuhi kebutuhan oksiegen 6. Meningkatkan kebebasan suplay oksiegn 7. Obat depresan akan mendepresi system pernafasan dan menyebabkan gagal nafas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan batuk, peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir	Klien dapat mening-katkan bersihan jalan nafas Kriteria hasil 1. Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol 2. Intake cairan adekuat	1. Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a. Ajarkan metode batuk terkontrol b. Gunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) c. Lakukan fisioterapi dada 2. Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. 3. Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans 4. Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi 5. Anjurkan klien mencegah infeksi / stressor a. Cegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza b. Mencegah iritasi : asap rokok c. Imunisasi : vaksinasi Influensa.	1. Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri / membersihkan/membebaskan jalan nafas 2. Memantau kemajuan bersihan jalan nafas 3. Mengencerkan secret agar mudah dikeluarkan 4. mengencerkan sekert 5. Menghindarkan bahan iritan yang menyebabkan kerusakan jalan nafas
3. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan, kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia	Klien akan menunjukkan kemajuan/peningkatan status nutrisi Kriteria hasil a. Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih lanjut b. Masukan makanan dan cairan meningkat c. Urine tidak pekat d. Output urine meningkat. e. Membran mukosa lembab f. Kulit tidak kering g. Tonus otot membaik	1. Kaji kebiasaan diit. Catat derajat kesulitan makan/masukan. Evaluasi BB 2. Berikan perawaatan oral 3. Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbont 4. Sajikan menu dalam keadaan hangat 5. Anjurkan makan sedikit tapi sering 6. Kolaborasi tim nutrisi untuk menentukan diit	1. Pasien distress pernafasan sering anoreksia. Dan juga sering mempunyai pola makan yang buruk. Sehingga cenderung Bb menurun 2. kebersihan oral menhilangkan bakteri penumbuh bau mulut dan eningkatkan rangsangan /nafsu makan 3. menimbulkan distensi abdomen dan meningkatkan dispnea 4. Menu hangat mempenga-ruhi relaksasi spingkter / saluran pencrnaan shg respon mual/muntah berkurang 5. menegah perut penuh dan menurunkan resiko mual 6. Menentukan diit yang tepat sesuai perhitungan ahli gizi
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.	Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Klien mengungkapkan bahwa ia tidak cemas. 2. Ekspresi wajah rileks. 3. RR : 12 – 24 X / menit. 4. N : 60 - 100 X / menit	1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Lakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele dan terus menerus. 4. Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. 7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.	1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2. Dapat meringankan beban pikiran pasien. 3. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4. Penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 5. Sikap positif dari tim kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. 6. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 7. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

daftar pustaka

Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Blac,MJ Jacob. (1993). l.uckman & Sorensen’s Medical surgical Nursing A Phsycopsicologyc Approach. W.B. Saunders Company. Philapidelpia.

Barbara Engram. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Penerbit EGC. Jakarta.

Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencnaan /pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta.

Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. EGC. Jakarta.

Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta.

 

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa : Subhan

N I M : 010030170 B

Ruang : Paru Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian diambil tanggal : 20 Mei 2002. Jam 08.00 BBWI

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Ahmad Marjuki No. Regester : 10081519

Umur : 56 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Status Marietal : Kawin

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : SLTA

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat : Ampel Madrasah 18 Surabaya.

Tanggal MRS : 15 Mei 2002 Jam…………..…. WIB.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Diagnosa Medis : PPOK

Alasan Dirawat : Mendapatkan pertolongan pemberian Oksigen

Keluhan Utama : Sesak nafas.

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Dahulu

Sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 tahun yang lalu. Klien pernah MRS dengan penyakit yang sama selama 8 kali. Mempunyai riwayat Asthma Bronkiale sejak kecil. Klien merokok selama 30 tahun sebanyak 2 pak/hari.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 tahun yang lalu, 5 hari ini sesak bertambah berat, sudah minum obat + aerosol tetapi tetap sesak. Sesak nafas pada waktu berbaring, duduk, berdiri maupun berjalan. Sebelumnya batuk berdahak (+), warna putihkekuningan

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua dan anak dari klien ada juga yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

5) Riwayat Kesehatan Lainnya

Alat bantu yang dipakai : ………………………………………………..

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : baik

2) Tanda-tanda vital

Suhu : 36,8 ⁰C

Nadi : 100 X/menit. Kuat dan teratur

Tekanan darah : 100/60 mmHg.

Respirasi : 32 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 32 x/menit. Nafas pendek, khususnya pada saat kerja, cuaca atau episode serangan asthma, rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan berturut-turut selama 3 tahun sedikitnya 2 tahun. Sputum putihkekuningan dengan jumlah banyak. Pengguanaan otot bantu pernafasan, Dada barell chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas, Ronki, wheezing, redup. Perkusi hypersonor pada area paru. Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.

Hasil foto Thorax PA tanggal 15 Mei 2002:

Cor : bentuk Tear Drops

Pulmo : Tampak bronchopulmonary Pattern sedikit meningkat hiperacrated kedua paru.

Kedua sinus Phrenicocostalis tumpul (tampak tenting pada kedua hemidiafragma).

Tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan bawah lateral.

Tampak callus formation pada costa 5, 6, 7, dan 8 kanan belakang.

Kesimpulan : Emphysematous Lung, Efusi Pleura bilateral yang telah mengalami organisasi bekas fraktur Costa 5, 6, 7, dan 8 kanan belakang.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 100 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 100/60 mmHg, Suhu 36,8 ⁰C, Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Distensi vena leher, sianosis perifer.

Hasil EKG tanggal 17 Mei 2002:

Sinus takikardi disertai PAC dan PVC oleh karena pemberian Aminophyllin (Efek Aritmogenik).

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Orientasi baik (5)

Motorik : Menurut perintah (6)

Compos Mentis : Pasien sadar baik.

Persepsi Sensori : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Pendengaran : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Penciuman : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Pengecapan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Penglihatan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Perabaan : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning muda.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, Rectum normal, klien buang air besar 1 X/hari.

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas/terbatas

Parese ada/tidak, Paralise ada/tidak, Hemiparese ada/tidak,

Ekstrimitas : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Atas : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Bawah : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Warna kulit : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Akral : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Turgor : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

(7) Sistem Endokrin

Terapi hormon : (-)

Karakteristik sex sekunder : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : Tidak ada kelainan/ Dalam batas normal.

Postural hipotensi : (-).

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan

Pada klien dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak Penyakit Paru Obstruktif Kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Akibat mual/muntah, nafsu makan menurun, ketidakmampuan makan karena distress pernafasan maka berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

TB = 162 cm. BB = 33 kg. ® BB Edial = (162 – 100) – 10% = 56 kg.

(3) Pola Eliminasi

Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning muda.

Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari.

(4) Pola tidur dan Istirahat

Perlu tidur dalam posisi duduk cukup tingi. Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan.

Tanda : gelisah, insomnia.

(5) Pola Aktivitas dan latihan

Keletihan, kelelahan, malaise. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Kelelahan, kelemahan umum/kehilangan masa otot.

(6) Pola Hubungan dan Peran

Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung.

Keterbatasan mobilitas fisik.

Kelalaian hubungan antar keluarga.

(7) Pola Sensori dan Kognitif

Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.

(9) Pola Seksual dan Reproduksi

Libido menurun, gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Selama dirawat di rumah sakir klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.

(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa kecemasan (Ansietas), ketakutan dan peka rangsang, mudah tersinggung dan marah, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh berupa PPOM tidak menghambat klien dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah klien.

Personal Higiene

Penurunan Kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas tubuh ® Kebersihan buruk, bau badan.

Ketergantungan

Klien tidak mempunyai kebiasaan minum-minuman yang mengandung alkohol.

Klien mempunyai kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu dan mampu menghabiskan 2 pak / hari.

Aspek Psikologis

Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan yang diprogramkan.

Aspek Sosial/Interaksi

Hubungan ketergantungan, kurang sisitem pendukung.

Keterbatasan mobilitas fisik. Kelalaian hubungan antar keluarga.

Aspek Spiritual

Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.

Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium.

Darah lengkap tanggal : 15 Mei 2002.

- Hb : 10,7 gr% mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

- Leukosit : 18.600 (4000 – 11.000).

- Trombosit : 381 (150 – 350).

- PCV : 0,33

Faal Hati tanggal : 15 Mei 2002.

- SGOT : 20 (L < 37 P < 31) U/L

Faal Ginjal tanggal : 15 Mei 2002.

- Ureum/BUN : 12 mg/dl (10 – 45)

- Serum Creatinin : 0,93 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Darah lengkap tanggal : 20 Mei 2002.

- Hb : 10,6 gr% mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

- LED : 100 (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

- Leukosit : 17.600 (4000 – 11.000).

- Hematokrit : 31,1 (L 0,40 – 0,47 P 0,38 – 0,42)

- Trombosit : 421 (150 – 350)

- PCV : 0,33

Gula darah tanggal : 20 Mei 2002.

- Glukosa Puasa : 50 mg/dl (< 126 mg/dl)

Lemak tanggal : 20 Mei 2002.

- Cholesterol Total : 217 (100 - 240)

Faal Hati tanggal : 20 Mei 2002.

- Alkali Phospatase : 261

- SGOT : 29,2 (L < 37 P < 31) U/L

- SGPT : 16,11 (L < 40 P < 31) U/L

- Albumin : 3,81 gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)

Faal Ginjal tanggal : 20 Mei 2002.

- Uric Acid : 4,13 mg/dl (L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)

Elektrolit tanggal : 20 Mei 2002.

- Natrium : 136 mmol/l (135 – 145 mmol/l)

- Kalium : 2,2 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)

Gas Darah Analisa :

- PH : (7,35 – 7,45)

- PO₂ : (80 – 100) mmHg

- PCO₂ : (35 – 45) mmHg

- HCO₃ : (22 – 26) mmol/L

- BE : (- 2,5 - + 2,5) mmol/L

TERAPI :

- Oksigen 2 Lt/mt

- Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.

- Tab Cefrofloxacin 2 X 500 mg

- Atroven Nebulizer 4 x / hr.

- Bricasma Nebulizer 4 x / hr.

- Syr Antacid 3 X 1 C1

- Tab Ranitidin 2 X 1

- Tab Codein 3 X 10 mg

- Infus RL drip KCl 25 mg/24 jam

Tanda tangan mahasiswa

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO	D A T A	ETIOLOGI	MASALAH
1.	S : Klien mengatalakn sesak nafas. rasa dada tertekan/ketidakmampuan untuk bernafas. O : 1. Warna kulit perifer cianosis. 2. RR : 32 x /menit. 3. Nafas pendek. 4. Pengguanaan otot bantu pernafasan 5. Sianosis bibir dan dasar kuku, jari tabuh.	peningkatan produksi mukus.	Gangguan pertukaran gas
2.	S : Klien mengatakan selalu ingin batuk. Klien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu dan mampu menghabiskan 2 pak / hari. O : 1. Bunyi nafas : Ronki, wheezing, redup. 2. Perkusi hypersonor pada area paru. 3. Batuk menetap dengan produksi sputum (+)	peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir	Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.	O : Klien hanya makan beberapa sendok dari makanan yang disajikan. S : Klien mengeluh sesak nafas pada waktu makan	Intake makanan yang kurang.	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4.	O : S : Klien mengatalakn cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).	Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.	Cemas
5.	O : S : Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, perawatan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang diet.	Kurangnya informasi.	Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.

4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

RENCANA TINDAKAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
1.	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.	Klien mampu menunjukkan perbaikan oksigenasi. Kriteria hasil 1. Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) 2. RR : 12 – 24 x /menit 3. Nafas panjang 4. Tidak menggunakan otot bantu pernafasan. 5. Ketidaknyamanan dada (–) 6. Nadi 60 – 100 x/menit. 7. Dyspnea (–)	1. Observasi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan nilai oksimetri. 2. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna). 3. Observasi tanda vital dan status kesadaran. 4. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien. 5. Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan. 6. Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja. 7. Kolaborasi untuk pemberian obat yang telah diresepkan.	1. Memantau perkembangan kegawatan pernafasan. 2. Gangguan Oksigenasi perifer tampak cianosis. 3. Menentukan status pernafasan dan kesadaran. 4. Mengurangi penggunaan energi berlebihan yang membutuhkan banyak Okigen. 5. Memenuhi kebutuhan oksiegen. 6. Meningkatkan kebebasan suplay oksiegn. 7. Obat mukolitik dan ekspektoransia akan mengencerkan produksi mukus yang mengental.
2.	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir	Klien dapat meningkatkan bersihan jalan nafas Kriteria hasil 1. Bunyi nafas bersih/Vesikuler 2. Batuk (-) 3. Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol. 4. Intake cairan adekuat	1. Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a. Ajarkan metode batuk terkontrol b. Gunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) c. Lakukan fisioterapi dada 2. Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. 3. Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans 4. Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi 5. Anjurkan klien mencegah infeksi / stressor a. Cegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza b. Mencegah iritasi : asap rokok c. Imunisasi : vaksinasi Influensa.	1. Memantau tingkat kepatenan jalan nafas dan meningkatkan kemampuan klien merawat diri / membersihkan/membebaskan jalan nafas. 2. Memantau kemajuan bersihan jalan nafas. 3. Mengencerkan secret agar mudah dikeluarkan. 4. mengencerkan sekert. 5. Menghindarkan bahan iritan yang menyebabkan kerusakan jalan nafas
3.	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang kurang.	Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. Pasien mematuhi dietnya.	1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. 4. Identifikasi perubahan pola makan. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein.	1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). 4. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5. Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah komplikasi.
4.	Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.	Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup.	1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Gunakan komunikasi terapeutik. 4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. 7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.	1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2 Dapat meringankan beban pikiran pasien. 3 Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4 Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 5 Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. 6 Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 7 Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.
5.	Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.	Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.	1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit paru obstruktif kronik. 2. Kaji latar belakang pendidikan pasien. 3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. 4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.	1. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. 2. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. 3. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 4. Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN	TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI (SOAP)
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus.	1. Mengobservasi status pernafasan, nadi dan tekanan darah. 2. Mengawasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna). 3. Mengobservasi tanda vital dan status kesadaran. 4. Mengevaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien. 5. Memberikan oksigenasi yang telah dilembabkan. 6. Mempertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja. 7. Mengkolaborasikan untuk pemberian obat yang telah diresepkan.	S : O : 1. Warna kulit perifer membaik (tidak cianosis) 2. RR : 12 – 24 x /menit 3. Ketidaknyamanan dada (–) 4. Nadi 60 – 100 x/menit. 5. Dyspnea (–) A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus/peningkatan sekresi lendir	1. Mengkaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi, jika tidak mampu : a. Mengajarkan metode batuk terkontrol b. Menggunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret) c. Melakukan fisioterapi dada 2. Secara rutin tiap 8 jam melakukan auskultasi dada untuk mengetahui kualitas suara nafas dan kemajuannya. 3. Memberikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans 4. Menganjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra indikasi 5. Menganjurkan klien mencegah infeksi / stressor a. Mencegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan individu yang menderita influenza b. Mencegah iritasi : asap rokok.	S : O : 1. Bunyi nafas bersih 2. Batuk (-) 3. Mampu mendemonstrasikan batuk terkontrol. 4. Intake cairan adekuat A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.	1. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 2. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 3. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali. 4. Mengidentifikasi perubahan pola makan. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori Tinggi Protein.	S : O : 1. Pasien mematuhi dietnya. A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi terus dilakukan.
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.	1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 3. Menggunakan komunikasi terapeutik. 4. Memberi informasi yang akurat tentang proses penyakit dan menganjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 5. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 6. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. 7. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman	S : O : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup. A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan
5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.	1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit PPOM. 2. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. 3. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. 4. Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan klien didalamnya.	S : O : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com