KOMPUTERISASI DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

Komputerisasi

Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Keuntungan:

1. Lebih mudah dibaca
2. Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram
3. Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan)
4. Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer
5. Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan
6. Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu

Kekurangan:

1. Kurang terjaminnya kerahasian pasien
2. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi
3. Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan
4. Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi
5. Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer)

MODEL CPR (COMPUTER BASED PATIENT RECORD) DALAM DOKUMENTASI KEBIDANAN

Model ini menggunakan sistem komputer dalam melakukan dokumentasi kebidanan. Model ini berupa segala bentuk catatan dokumentsi terprogram secara jelas sehingga memudahkan dalam proses penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara tradisional. Beberpa pertimbangan dalam penggunaan CPr ini adalah karena jumlah data yang dikumpulkan tentang kesehata seseorang sangatlah banyak dan metode ini merupakan penghantaran informasi yang lebih efisien dan efektif.

Dalam aplikasinya, terdapat beberapa keuntungan dan kerugian penggunaan CPR.

Keuntungannya antara lain:

1. Catatan dapat dibaca
2. Catatan selalu siap sedia
3. Produktifitas bidan membaik
4. Mengurangi kerusakan catatan.
5. Menunjang proses asuhan kebidanan.
6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.
7. Catatan kebidanan terkategorisasi.
8. laporan tercetak secara otomatis
9. Dokumentasi sesuai dengan standar asuhan kebidanan
10. Ketersediaan data
11. Pencegahan kesalahan pemberian obat
12. Mempermudah penetapan biaya.

Sedangkan kerugiannya dapat berupa

1. Biaya tinggi
2. Keterbatasan dalam format pencatatan
3. Kesulitan melepas lembar kerja
4. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

 

CONTOH

Tanggal	Masalah klien	Diidentifikasi oleh	keterangan
18/05/2011	KET Kehamilan tak diinginkan Cemas	Dokter Bidan Perawat

Sumber:

1. Kusnadi, Dadang, , Dokumentasi Catatan Medik Rumah Sakit, Rumah sakit Budi Mulia.

2. lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.

3. Wildan dan alimul,azis.2008.Dokumentasi kebidanan.jakarta:Salemba medika

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN DAN INAP

1. RAWAT JALAN

a. Pasien rawat jalan dibagi atas 3 kelompok, yaitu :

1) Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempatpenerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium, pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

http://bahankuliahkesehtan.blogspot.com/

2) Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

3) Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

b. Tujuan Pencatatan

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.

4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

2. RAWAT INAP

Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap hampir sama dengan rawat jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan pengobatan/tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh tenaga kesehatan, catatan observasi klinik,hasil pengobatan, evaluasi pengobatan.

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :

a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka interprestasi bidan

b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis

c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat kebutuhan, misalnya :

a. Laporan shift atau giliran jaga

b. Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.

c. Laporan harian

d. Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.

e. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.

 

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN CATATAN SOAP

1. Prinsip Pendokumentasian

a. Pengertian :

Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah.

Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995)

Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

b. Prinsip Dokumentasi secara Sempit

1. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap

2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat

4. Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk endokumentasian

5. Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan

c. Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)

1. Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan

2. pilihan tindakan.

3. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat

4. klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan

5. Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok2

6. dalam lingkungan

7. Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan sumpah

d. Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito

• Accuracy (ketepatan data)
• Brevity (ringkas)
• Legibility (mudah dibaca)

e. Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999)

1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis

2. Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data

3. Tulislah dengan jelas dan rapi

4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum

5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.

6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian

7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital

8. Catat nama pasien di setiap halaman

9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS

10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat

11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat

12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan

13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan

14. Catat keadaan alergi obat atau makanan

15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi

16. Catat hasil laboratorium yang abnormal

2. Manajemen Kebidanan

Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien.

Langkah 3

• Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai.
• Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien

Langkah manajemen kebidanan menurut Varney

a. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar

b. Langkah II : Interpretasi Data Dasar

c. Langkah III : Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

d. Langkah IV : Identifikasi kebutuhan yg Memerlukan Penanganan Segera

e. Langkah V : Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh

f. Langkah VI : Pelaksanaan Rencana Asuhan

g. Langkah VII : Evaluasi

3. Penerapan Dokumentasi dalam Catatan Kebidanan

Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAP/IE

Model SOAP

Umumnya digunakan untuk pengkajian awal

Cara Penulisan :

S : Data Subjektif

Berisi tentang data dari klien (segala bentuk pernyataan atau keluhan klien) diperoleh dari anamnesa yang merupakan ungkapan langsung

O :Data Objektif

Data yang diperoleh dari hasil observasi melalui pemeriksaan umum, fisik, obstetrik, penunjang (laboratorium, USG, inspekulo, VT, dll)

A : Analisis

Kesimpulan berdasarkan dari data S dan O, meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlunya tindakan segera

P : Planning

Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling

Contoh :

Tanggal	Waktu		SOAP
16 Maret 09	10.00	S	Nama : Ny. A Umur : 22 tahun Ibu mengeluh sering mual, mutah pada pagi hari G1 P0 A0 HPHT : 23 – 11 - 08
		O	P : 88 kali/menit R : 24 kali/menit S : 37 °C BB : 44 kg
		A	Ny. A umur 22 tahun G1 P0 A0 Hamil 16 minggu dengan mual mutah
		P	- Beritahu kondisi Ibu - Anjurkan makan porsi kecil tapi sering - Anjurkan makan rendah lemak - Hindari aroma mencolok - dst...
			Bidan TT Nama Terang

Model SOAPIE

S : Data Subjektif

O : Data Objektif

A : Analisis

P : Planning (rencana yang akan dilaksanakan)

I : Implementasi (Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan)

E : Evaluasi (Evaluasi dari pelaksanaan tindakan)

Contoh :

Tanggal	Waktu	Masalah		SOAP
16 Maret 09	10.00	Mual mutah pada kehamilan muda	S	Nama : Ny. A Umur : 22 tahun Ibu mengeluh sering mual, mutah pada pagi hari G1 P0 A0 HPHT : 23 – 11 - 08
			O	VS TD : 110/70 mmHg P : 88 kali/menit R : 24 kali/menit S : 37 °C BB : 44 kg
			A	Ny. A umur 22 th G1 P0 A0 Hamil 16 minggu dengan mual mutah
			P	- Beritahu kondisi Ibu - Anjurkan makan porsi kecil tapi sering - Anjurkan makan rendah lemak: biskuit - Hindari aroma mencolok - Anjurkan kunjungan ulang
			I	- Memberitahu Ibu bahwa keadaan yang dialami... - Menganjurkan ibu untuk makan porsi kecil tapi sering - Menganjurkan ibu untuk makan rendah lemak: biskuit - Menganjurkan ibu untuk menghindari aroma mencolok karena.... - Menganjurkan ibu untuk segera ke petugas kesehatan bila.....
			E	- Ibu mengerti keadaan yang dialami - Ibu mengatakan berusaha untuk makan porsi kecil tapi sering, - dst.
				Bidan TT Nama Terang

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

MAKALAH TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Latar Belakang

Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :

Rumusan Masalah

1) Menjelaskan teknik naratif dalam dokumentasi kebidanan

2) Menjelaskan teknik flowsheet/checklist dalam dokumentasi kebidanan

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

PEMBAHASAN

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ADA 2, YAITU :

I. NARATIF

Merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation).

Pencatatan naratif, adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Naratif, adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist), catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan.

Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan catatan naratif

1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif

1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam

4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien

6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah,

ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :

1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain

2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu

3) Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda

4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien

5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi

II. FLOW SHEET /CHECKLIST

Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan pekerjaan yang sia-sia.

Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain : untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.

Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE dan catatan perkembangan.

Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain : Meningkatkan kualitas catatan, lebih mudah dibaca, memperkuat standar asuhan, dokumentasi lebih tepat, mengurangi adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan data beberapa periode, informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal, narasi sedikit.

Keterbatasan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain: Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan, Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan, Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya, Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap penggunaan model flowsheet.

Desain dan bagian umum dalam flow sheets dan checklist, antara lain :

1) 1.Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan.

2) 2.Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dan lain-lain.

3) 3.Hasil observasi atau intervensi khusus.

4) 4.Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda tangan.

5) 5.Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi.

Misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pada catatan perkembangan.

Menurut Iyer and Camp (2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah :

1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.

2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan.

3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal.

4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya.

5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.

6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.

7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.

8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.

9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan - ¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut.

10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama.

11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain.

12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur.

13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.

14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.

15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama, sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta

• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia

• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

• lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta

• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia

• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia

• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta

• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

• http://infobidanfitri.blogspot.com

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

MAKALAH METODE DOKUMENTASI KEBIDANAN

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED.

Rumusan Masalah

a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP

b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE

c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER

d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

 

BAB II

PEMBAHASAN

A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.

Konsep SOAP adalah :

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

 

B. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI)

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

 

C. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI, EVALUASI, REASSESSMENT)

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment

Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

 

D. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING, IMPLEMENTASI, DOKUMENTASI )

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P: Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

I : Intervensi/implementasi

Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

E : Evaluasi

Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

D : Dokumentasi

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

MAKALAH MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Latar Belakang

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1. Model pendokumentasian POR

2. Model pendokumentasian SOR

3. Model pendokumentasian CBE

4. Model pendokumentasian Kardeks

5. Model pendokumentasian Komputer

 

PEMBAHASAN

1) POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.

Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :

PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah

POR : Problem Oriented Record

POMR : Problem Oriented Medical Record

PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

a) Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

b) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c) Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

d) Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

a. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

b. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

c. PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik

4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

 

2) SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :

a) Lembar penerimaan berisi biodata

b) Lembar order dokter

c) Riwayat medik/penyakit

d) Catatan perawat

e) Catatan dan laporan khusus

Keuntungan :

a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian :

a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu

b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal

c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

g) Perkembangan klien sulit di monitor

 

3) CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee

Keuntungan CBE yaitu

mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

a) Lembar alur (flowsheet)

b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan :

a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

b) Data yang tidak normal nampak jelas

c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain

e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

i) Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi

j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

c) Pencatatan rutin sering diabaikan

d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien

e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

 

4) Kardeks

Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien.

Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :

a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien

b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien

c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien

d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

Keuntungan menggunakan sistem kardeks

karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu

informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.

 

5) Komputerisasi

Model pendokumentasian komputerisasi adalah sistem dokumentasi yang mencatat dengan menggunakan tehnologi canggih dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan dan Kerugian komputerisasi

a. Keuntungan

1) Lebih mudah dibaca.

2) Meningkatkan komunikasi antara tim petugas kesehatan.

3) Kemungkinan salah atau kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi, karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila file pasien tertentu dibuka dan tidak bisa dimasukkan data bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram.

4) Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan).

5) Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana computer.

6) Meningkatkan komunikasi antara tim kesehatan.

7) Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

b. Kerugian

1) Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien.

2) Kurangnya SDM untuk sistem komputerisasi dan perlu latihan khusus.

3) Membutuhkan modal awal yang sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat kompuer yang dibutuhkan.

4) Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi dan juga segala kekurangan dan konsekuensinya.

5) Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan alat atau unit komputer dan jumlah pasien.

 

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England
• lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• http://infobidanfitri.blogspot.com/

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

MAKALAH SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK RUMAH SAKIT, PUSKESMAS DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA

 

Latar Belakang

Sesuai dengan Penjalasan UU no. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46 ayat 1, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Tujuan penyelenggaraan Rekam medik adalah Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Manfaat Rekam Medik :

1. pengobatan pasien

2. Peningkatan kualitas pelayanan

3. Pendidikan dan penelitian

4. Pembiayaan

5. Statistic kesehatan

6. Pembuktian masalah hokum, disiplin dan etik.

Kegiatan pelayanan rekam medis di berbagai tempat pelayanan kesehatan meliputi : penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data medis, penyimpanan berkas rekam medis, peminjaman berkas rekam medis

PEMBAHASAN

A. REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.

Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :

Tujuan rekam medis

Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung suatu system pengelolaan rekan medis yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.

Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :

1. Aspek Administrasi

2. Aspek Hukum

3. Aspek Keuangan

4. Aspek Penelitian

5. Aspek Pendidikan

6. Aspek Dokumentasi

Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.

Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya.

Yang dimaksudkan dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil test laboratorium , pemeriksaan diagnosis lain, hasil observasi, hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia pasien.

Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medikal recornya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang bersangkutan harus diberi tahu sebelum rekaman medik di buka terhadap apsien.

Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh dokter dan bidan senior.

Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :

• Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.
• Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
• Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.
• Quality assurance.
• Penelitian.

Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan ( tidak perlu seluruh file ).

Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri.

Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya ada informed consent dari pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya ( hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan Bidan sangat berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi dengan :

• Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.
• Nama orang yang memberikan data.
• Nama pasien yang adatnya dipakai
• Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.
• Tujuan dan keperluan akan data ni.
• Informasi khusus yang diperlukan
• Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan
• Tanggal izin diberikan.
• Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin
• Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.

Laporan kejadian

Laporan kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki lingkup wewenang / situasi serupa yang tidak dilaporkan. Mengkomunikasikan lingkup masalah dalam asuhan pasien yang harus ditekankan sehingga kecelakaan dan perlukaan dapat dicegah. Paling tidak dikurangi / diperingan.

Dulu ada pandangan yang negatif tentang laporan dan mempengaruhi kinerja, kenaikan pangkat dan bonus. Bukan untuk memperbaiki keadaan dan peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian tepat waktu, memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah potensial, mengatasi masalah, menghindarkan resiko supaya hal yang sama tidak terulang lagi, melindungi pelaku supaya tidak di panggil untuk di rekonstruksi.

Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

• RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

• RM 2, Masuk darurat

• RM 3, Anamnesa

• RM 4, Grafik

• RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit

• RM 6, Catatan perawatan / bidan

• RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi

• RM 8, Ringkasan keluar

• RM 9, Daftar kontrol istimewa

• RM 10, Laporan operasi

• RM 11, Laporan anestesi

• RM 12, Riwayat kehamilan

• RM 13, Catatan persalinan

• RM 14, Laporan persalinan

• RM 15, Identifikasi bayi

• RM 15a, Lemar konsultasi

• RM 16, Inek ringkasan diagnosa

• RM 17, Catatan piliklinik

• RM 18, Hasil laboratorium

• RM 19, Penempelan salinan resep

• RM 20, Lembaran Obstetri

PROSEDUR PELAKSANAAN REKAM MEDIS

1. PENERIMAAN PASIEN

1. Penerimaan pasien Rawat Jalan

1. Pasien baru

2. Pasien lama

3. Pasien gawat darurat

4. Pasien pulang

5. Pasien dirujuk

6. Pasien harus dirawat

7. Penerimaan pasien Rawat Inap

8. Penerimaan pasien Gawat Darurat

1. PENCACATATAN

2. PENGOLAHAN DATA MEDIS

3. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

4. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS (RETRIEVAL)

5. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

B. PUSKESMAS

Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.

Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu

• F 1, Laporan KIA
• F 1, Laporan KB
• KIV, pencatatan akseptor baru
• Laporan jumlah kunjungan.
• Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
• Laporan PWS KIA
• Laporan pemberian Vit. A
• Laporan kegiatan posyandu
• Laporan kelahiran dan kematian

 

C. BIDAN PRAKTIK SWASTA ( BPS )

Biasanya seorang Bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari – harinya secara berkala ( bulanan ).

Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :

• F 1, KIA
• R 1, laporan KB
• K IV, akseptor baru
• Laporan pemberian imunisasi
• Laporan jumlah kunjungan
• Laporan persalinan

 

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DI UNIT RAWAT JALAN ( URJ / IRJ ) DAN UNIT RAWAT INAP ( URI )

A. UNIT RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

Tujuan Pencatatan

• Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.
• Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
• Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
• Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

 

B. UNIT RAWAT INAP

Cara pelaporannya

• Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi Bidan

• Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.

• Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis.

• Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.

 

Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan, misalnya :

· Laporan shif / giliran jaga

Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.

· Laporan harian

Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.

· Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.

Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan, logistik, keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan misalnya kelahran, lahir mati, abortus dan macam-macam komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD.

ICD ( International Classification of diseases ), yaitu :

Suatu sistem untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit ( sophisticated medical diagnosis-related grouping ) yang ada di AS.

Contoh : Kode ICD 9 digunakan untuk kode asuransi yang dipakai di rawat inap.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

DEFINISI, TUJUAN, DAN PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

DEFINISI

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassette, video, film, gambar dan foto (Suyono Trino)

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

 

Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya).

Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Peter Sali).

Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :

a. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.

b. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi

c. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.

d. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.

e. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.

Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka.

a) Tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.

b) Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.

• Pencatatan

Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya

• Pelaporan

Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.

 

TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI

Macam-macam tujuan dari dokumentasi :

Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai fungsi dokumentasi antara lain :

1. Mempunyai aspek legal

Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data

2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan

Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:

• Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
• Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya.
• Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
• Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih

3. Mempunyai aspek financial ekonomi

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.

4. Bermanfaat untuk materi penelitian

Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.

5. Mempunyai aspek jaminan mutu

Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.

Tujuan lain yaitu :

1. Bukti Pelayanan yang bermutu

2. Tanggung jawab legal terhadap pasien

3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan

4. Pemenuhan pelayanan Standar

5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi

6. Sumber informasi untuk data wajib

7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko

8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar

9. Perlindungan hak pasien

10. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan

11. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan

12. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang

 

PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :

1. Prinsip pencatatan

2. Ditinjau dari isi

• Mempunyai nilai administrative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien

• Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.

• Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.

• Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.

• Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

 

Ditinjau dari teknik pencatatan

• Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
• Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
• Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
• Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
• Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
• Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan
• Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
• Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
• Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
• Coretan harus disertai paraf disampingnya

 

Sistim pencatatan

• Model naratif

• Model oreantasi masalah

• Model focus

 

Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis

1. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas

2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan

3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

4. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan

5. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.

 

Manfaat Pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :

1. Sebagai dokumen yang sah

2. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan

3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien

4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan

5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

 

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/