SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN DAN INAP

1. RAWAT JALAN

a. Pasien rawat jalan dibagi atas 3 kelompok, yaitu :

1) Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempatpenerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium, pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.

http://bahankuliahkesehtan.blogspot.com/

2) Pasien lama

Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang

3) Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan administrasinya.

b. Tujuan Pencatatan

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.

4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

2. RAWAT INAP

Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap hampir sama dengan rawat jalan kecuali beberapa hal seperti persetujuan pengobatan/tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh tenaga kesehatan, catatan observasi klinik,hasil pengobatan, evaluasi pengobatan.

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :

a. Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka interprestasi bidan

b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis

c. Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat kebutuhan, misalnya :

a. Laporan shift atau giliran jaga

b. Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.

c. Laporan harian

d. Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.

e. Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.

 

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England

Buku Penunjang

• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/