HIDUP SEHAT DIKALA HAMIL

Pentingnya Konseling Pra-kehamilan

Kesehatan ibu hamil dan janin yang dikandungnya ditentukan pertama kali oleh hal-hal yang justru terjadi sebelum kehamilan. Itulah sebabnya memeriksakan diri dalam bentuk konseling pra-kehamilan sudah perlu dimulai sebelum kehamilan terjadi. Ada tiga manfaat dilakukannya hal tersebut:

(1) Mendiskusikan risiko-risiko yang dimiliki,

(2) Memperoleh saran-saran promosi kesehatan, dan

(3) Mendapatkan intervensi atau tindakan yang diperlukan

(bahan kuliah dan makalah kesehatan)

Risiko dapat ada pada waktu seorang wanita hendak merencanakan kehamilannya. Risiko individual (umur, latar belakang etnis, riwayat keluarga), risiko sosial (dukungan, status ekonomi, lingkungan kerja, akses ke pelayanan kesehatan), perilaku berisiko (merokok, minum alkohol, dan penggunaan narkoba atau obat terlarang), kondisi psikologis (depresi, kecemasan, stress), dan riwayat reproduktif (kehamilan yang sebelumnya). Risiko-risiko tersebut perlu didiskusikan agar diperoleh kesiapan yang sebaik-baiknya untuk hamil.

Promosi kesehatan dapat diberikan secara efektif pada masa sebelum hamil. Di bidang nutrisi, misalnya tentang suplementasi asam folat dan diit seimbang. Program-program untuk menghentikan merokok, penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang, pencegahan penyakit menular seksual, hepatitis, dan konseling tentang HIV. Pesan-pesan promotif mengenai hal-hal tersebut akan lebih bermanfaat diketahui sebelum seorang wanita itu hamil daripada sesudahnya.

Tindakan-tindakan medis juga sangat bermanfaat bila dilakukan sebelum hamil untuk beberapa keadaan tertentu, misalnya imunisasi rubela dan hepatitis, pengendalian berat badan, saran tentang obat-obat yang aman (mengubah, menghentikan, atau melanjutkan penggunaan suatu obat), dan konseling genetika.

Menumbuhkembangkan Janin Ibarat Membangun Sebuah Bangunan Rumah

Kehamilan adalah masa yang unik karena pada masa itulah terjadi proses bertumbuh dan berkembangnya janin. Dalam proses tersebut, janin memerlukan lingkungan dan bahan-bahan yang diperoleh melalui ibunya. Ibarat membangun bangunan rumah, kebutuhan-kebutuhan materialnya sudah tertentu (dalam jenis dan jumlah), dan harus diberikan pada waktu yang tepat sesuai tahapannya. Kita tidak bisa baru memasok batu pondasi ketika tahapan pembuatan pondasi sudah terjadi dan pembangunan rumah sedang dalam proses pemasangan atap. Ibu perlu dibantu dan dibimbing sehingga kebutuhan-kebutuhan janin dapat dipenuhi tepat waktu dalam jumlah dan jenis yang sesuai.

Tanda bahaya dalam kehamilan

Ibu hamil dan keluarganya adalah pihak yang paling tahu soal kehamilan yang terjadi pada dirinya. Itulah sebabnya mereka harus sukarela terlibat dalam perawatan kehamilannya sendiri. Salah satu bekal yang penting agar pertolongan yang diperlukan tidak terlambat diberikan adalah pengenalan secara benar adanya tanda-tanda bahaya baik pada ibu maupun bayi baru lahir. Penjelasan tentang tanda-tanda bahaya sekarang ini disajikan dalam bentuk gambar-gambar, karena lebih mudah dimengerti daripada dalam bentuk tekstual. Sumber termudah yang dapat diakses adalah buku KIA (warna jambon).

Secara umum tanda bahaya pada ibu adalah: perdarahan, demam, nyeri kepala hebat, kejang, bengkak, persalinan yang berlangsung > 12 jam, pada waktu mau melahirkan yang tampak di jalan lahir bukan kepala, dan ari-ari tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak bayi lahir. Pada bayi baru lahir, diperlukan kewaspadaan terhadap adanya tanda-tanda kulit kuning, pucat, terjadi perdarahan, badan demam atau justru terlampau dingin, kejang, tidak mau minum dengan baik, dan kesulitan bernapas.

Memahami bahwa tanda bahaya perlu dicermati keberadaannya dan bila didapatkan berarti perlu bantuan tanaga kesehatan adalah langkah pertama yang diperlukan agar pertolongan tidak terlambat diperoleh.

Gaya hidup dalam kehamilan

Gaya hidup merupakan pembawaan masing-masing orang yang kadang sesuai dengan keadaan kehamilan, tetapi tidak jarang pula dapat merugikannya. Gaya hidup sehat ibu hamil adalah sesuatu yang paling tepat kalau dimengerti sejak sebelum kehamilan. Persoalan-persoalan tentang olah raga dan gerak badan, konsumsi kafein, alkohol, merokok, dan penggunaan  obat-obat terlarang perlu dijelaskan sebelum kehamilan. Keamanan penggunaan peralatan dan teknologi (seperti telpon genggam, microwave), memelihara kucing, pengenalan bahaya-bahaya dalam rumahtangga, polusi udara, dan masalah terapi alternatif/ komplementer (akupuncture, aromaterapi, meditasi, dan sebagainya) adalah hal praktis yang perlu diketahui.

Setelah mengetahui isu-isu tersebut di atas, maka saran ringkas yang dapat dipraktekkan oleh ibu hamil agar sukses dalam artian sehat ibu dan bayinya  adalah:

(1) Hidup dan berpikir secara positif,

(2) Makan secara bijaksana,

(3) Berolahraga/ gerak badan secara teratur,

(4) Tidak merokok secara aktif maupun pasif,  dan

(5) Mempraktekken  higiene perorangan maupun komunitas secara baik.
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

Faktor-Faktor Hormonal dalam Kehamilan

Faktor-Faktor Hormonal dalam Kehamilan

     Pada kehamilan, plasenta membentuk sejumlah besar human chorionic gonadotropin, estrogen, progesteron, dan  human chorionic somatomammotropin, di mana tiga hormon pertama, dan mungkin juga yang keempat, semuanya penting untuk berlangsungnya kehamilan normal. (bahan kuliah dan makalah kesehatan)

Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

     Intinya fungsi dari hormon ini adalah untuk mempertahankan korpus luteum dan mencegah menstruasi. Normalnya, menstrasi terjadi kira-kira 14 hari setelah ovulasi, pada saat sebagian besar endometrium uterus terlepas dari dinding uterus dan dikeluarkan. Bila hal ini terjadi setelah ovum diimplantasikan, kehamilan akan terhenti. Namun, dengan adanya hCG yang disekresi oleh jaringan yang baru terbentuk proses luruhnya dinding uterus dapat dicegah.

     Bersamaan dengan perkembangan sel-sel trofoblas dari sebuah ovum yang baru dibuahi, hormon hCG disekresi oleh sel-sel sinsitiotrofoblas ke dalam cairan ibu. Sekresi hormon ini dapat diukur pertama kali dalam darah 8-9 hari setelah ovulasi, segeral setelah blastokista berimplantasi dalam endometrium. Kemudian kecepatan sekresi akan meningkat sampai maksimal 10-12 hari setelah ovulasi, dan menurun sampai kadar yang lebih rendah menjelang 16-20 minggu setelah ovulasi. Sekresi terus berlanjut pada kadar rendah ini selama sisa masa kehamilan.

     hCG merupakan glikoprotein dengan berat molekul 39.000 dan memiliki struktur dan fungsi yang sama dengan LH yang disekresi oleh kelenjar hipofisis. hCG juga menyebabkan sekresi hormon seks, progesteron dan estrogen dalam jumlah besar oleh korpus luteum untuk beberapa bulan ke depan. Seks hormon ini (progesteron dan estrogen) akan mencegah menstruasi dan menyebabkan endometrium terus berkembang dan menyimpan sejumlah besar nutrisi daripada menjadi luruh saat menstruasi. Akibatnya, sel-sel yang menyerupai desidua yang berkembang dalam endometrium selama siklus seksual wanita normal, menjadi sel-sel desidua yang sangat membengkak dan banyak mengandung nutrisi-nutrisi.

     Di bawah pengaruh hCG, korpus luteum tumbuh menjadi kira-kira dua kali dari ukuran awalnya menjelang satu bulan atau lebih setelah kehamilan dimulai, dan estrogen dan progesteron yang terus menerus disekresi akan mempertahankan sifat asli desidua endometrium uterus, yang diperlukan pada awal perkembangan fetus. Korpus luteum akan mengalami involusi secara perlahan setelah kehamilan berusia 13-17 minggu.

     Ternyata hCG juga mempengaruhi testis janin dengan merangsang sel-sel interstisial Leydig untuk menghasilkan testosteron dalam jumlah sedikit. Akibatnya organ-organ kelamin prialah yang lebih terbentuk.

Sekresi Estrogen oleh Plasenta

     Seperti korpus luteum, plasenta juga mensekresi estrogen dan progesteron. Pada penelitian yang telah dilakukan, ternyata kedua hormon seks ini juga disekresi oleh sel-sel sinsisial trofoblas. Tetapi estrogen yang dihasilkan oleh plasenta berbeda dalam beberapa hal dengan sekresi dari ovarium, yaitu:

     Pertama, secara kuantitatif, sebagian besar estrogen yang disekresi adalah estriol, yaitu estrogen yang sangat lemah dan dibentuk dalam jumlah kecil pada wanita tidak hamil.

     Kedua, estrogen yang disekresikan oleh plasenta tidak disintesis secara de novo dari zat-zat dasar dalam plasenta, (bahankuliahdan makalah kesehatan)

namun dari senyawa steroid androgen,dehidroepiandrosteron dan 16-hidroksidehidroepiandrosteron, yang dibentuk pada kelenjar adrenal ibu dan fetus. Androgen yang lemah ini kemudian dibawa ke plasenta dan diubah oleh sel trofoblas menjadi estradiol, estron, dan estriol.

      Kadar estrogen yang tinggi selama kehamilan menyebabkan pembesaran uterus, pembesaran payudara dan pertumbuhan duktus payudara, serta pembesaran genitalia eksterna wanita. Estrogen juga merelaksasi berbagai ligamentum pelvis, sehingga persendian skroiliaka menjadi relatif lentur dan simfisis pubis menjadi elastis. Perubahan ini akan mempermudah jalannya fetus melalui jalan lahir.

Sekresi Progesteron oleh Plasenta

     Progesteron juga merupakan hormon yang penting dalam masa kehamilan. Progesteron juga dihasilkan dalam jumlah yang banyak oleh plasenta. Peranan progesteron pada kehamilan antara lain:

·        Progesteron menyebabkan sel-sel desidua tubuh dalam endometrium uterus, dan selanjutnya sel-sel ini berperan penting dalam nutrisi awal embrio.

·        Progesteron mempunyai pengaruh khusus dalam menurunkan kontraktilitas uterus gravid, jadi mencegah kontraksi uterus yang menyebabkan abortus spontan.

·        Membantu perkembangan hasil konseptus bahkan sebelum implantasi, sebab progesteron secara khusus meningkatkan sekresi tuba fallopi dan uterus untik menyediakan nutrisi yang sesuai untuk perkembangan morula dan blastokista.

·        Membantu estrogen mempersiapkan payudara ibu untuk laktasi.

Human Chorionic Somatomammotropin (hCS)

     Merupakan hormon plasenta yang baru ditemukan. Hormon ini merupakan protein, dengan berat molekul 38.000, yang mulai disekresikan oleh plasenta kira-kira minggu ke-5 kehamilan. Sekresi hormon ini meningkat secara progresif sepanjang sisa masa kehamilan. Walaupun fungsi hCS masih belum pasti, tapi hormon ini memiliki beberapa fungsi penting dalam hubungannya dengan nutrisi khusus bagi ibu dan anak.

     Pertama, pada pemberian hCS pada beberapa jenis hewan tingkat rendah yang berbeda, hormon ini sedikitnya menyebabkan perkembangan payudara dan beberapa keadaan menyebabkan laktasi. hCS diyakini memilik fungsi yang sama seperti prolaktin. Akan tetapi usaha peningkatan laktasi manusia dengan hormon ini tidak berhasil.

     Kedua, memiliki kerja yang lemah serupa dengan hormon pertumbuhan. hCS menyebabkan deposit protein dengan cara yang sama seperti hormon pertumbuhan. Namun dibutuhkan hCS 100 kali lebih banyak daripada hormon pertumbuhan untuk meningkatkan pertumbuhan.

     Ketiga, hCS menyebabkan penurunan sensitivitas insulin dan menurunkan penggunaan glukosa oleh ibu, sehingga membuat jumlah glukosa yang tersedia untuk fetus lebih besar. Perubahan ini sangat sinkron dengan fetus yang membutuhkan glukosa sebagai zat utama dalam pertumbuhannya. Lebih lanjut, hormon ini meningkatkan pelepasan asam lemak dari cadangan lemak ibu, sehingga menyediakan sumber energi pengganti untuk metabolisme ibu.

Faktor-faktor Hormonal lain dalam Kehamilan

1.       Sekresi hipofisis

      Kelenjar hipofisis anterior membesar paling sedikit 50 persen selama kehamilan dan meningkatkan produksi kortikotropin, tirotropin, dan prolaktin.  Sebaliknya, FSH dan LH hampir ditekan akibat efek penghambat estrogen dan progesteron dari plasenta.

2.       Sekresi kortikosteroid

      Kecepatan sekresi glukokortikoid korteks adrenal meningkat secara sedang selama kehamilan. Ada kemungkinan bahwa glukokortikoid membantu mobilisasi asam-asam amino dari jaringan ibu sehingga asam-asam amino ini dapat dipakai untuk sintesis jaringan fetus.

      Pada wanita hamil, sekresi aldosteron juga meningkat 2 kali lipat, mencapai puncaknya pada akhir kehamilan.  Keadaan ini, bersama dengan kerja estrogen, menyebabkan kecenderungan wanita hamil normal untuk mereabsorbsi kelebihan natrium dari tubulus ginjal dan oleh karena itu, retensi cairan, biasanya akan mengarah ke hipertensi.

3.       Sekresi kelenjar tiroid

      Kelenjar tiroid biasanya membesar sampai 50 persen selama kehamilan dan meningkatkan produksi tiroksin yang sesuai dengan pembesaran tersebut. Peningkatan pembentukan tiroksin paling sedikit disebabkan oleh efek tirotropik hCG dan juga oleh sejumlah kecil hormon perangsang tiroid khusus, human chorionic tyrotropin, yang disekresi oleh plasenta.

4.       Sekresi kelenjar paratiroid

Kelenjar ini juga membesar selama kehamilan, khususnya jika si ibu mengalami defisiensi kalsium dalam makanannya. Pembesaran kelenjar ini menyebabkan absorpsi kalsium dari tulang ibu, sehingga mempertahankan kadar kalsium ke normal ketika fetus mengambil kalsium untuk osifikasi tulang-tulangnya sendiri. Sekresi hormon paratiroid ini akan semakin meningkat setelah kelahiran bayi, pada masa laktasi.

5.       Sekresi ”relaksin” oleh ovarium dan plasenta

Relaksin merupakan hormon tambahan yang disekresikan oleh korpus luteum ovarium dan juga oleh plasenta. Sekresi relaksin oleh korpus luteum ditingkatkan oleh hCG pada saat yang sama dengan disekresikannya sejumlah besar estrogen dan progesteron oleh korpus luteum. Pada penyuntikan relaksin pada tikus yang sedang birahi, menyebabkan relaksasi ligamen-ligamen simfisis pubis. Namun, pada wanita hamil efek ini sedikit bahkan tida ada. Juga telah dikumukakan bahwa relaksin melunakkan serviks wanita hamil pada saat persalinan.

Respon Tubuh Ibu terhadap Kehamilan

      Perubahan-perubahan yang paling nyata pada ibu pada masa kehamilan adalah peningkatan ukuran berbagai organ-organ kelamin. Misalnya, uterus membesar dari kira-kira 50 gram menjadi kira-kira 1100 gram, dan payudara membesar hampir dua kali ukurannya. Pada saat yang sama vagina membesar dan introitus vagina membuka lebih lebar. Pengaruh hormon dapat mempengaruhi penampilan wanita, seperti edema, jerawat, dan maskulinisasi atau gambaran akromegali.

Metabolisme selama kehamilan

       Sebagai akibat peningkatan sekresi berbagai hormon seperti tiroksin, hormon korteks adrenal, dan hormon-hormon kelamin, kecepatan metabolisme basal ibu hamil meningkat sekitar 15 persen selama pertengahan akhir kehamilan. Akibatnya, wanita hamil sering merasa kepanasan. Juga, karena beban ekstra yang dipikulnya, energi dalam jumlah yang lebih banyak dari normal harus dipergunakan untuk aktifitas otot.

Perubahan-perubahan dalam sistem sirkulasi ibu selama kehamilan

       Sekitar 625 ml darah mengalir melalui sirkulasi ibu dari plasenta setiap menitnya selama fase-fase akhir kehamilan. Ditambah dengan keadaan metabolik yang tinggi, curah jantung ibu akan meningkat 30 sampai 40 persen di atas normal pada minggu ke-27 kehamilan, tapi selanjutnya, tanpa sebab yang jelas, curah jantung turun sampai hanya sedikit di atas normal pada delapan minggu terakhir kehamilan, walaupun aliran darah uterus tinggi.

       Selain itu terjadi juga peningkatan volume darah pada pertengahan akhir kehamilan. Penyebab peningkatan volume terutama adalah faktor hormonal, karena aldosteron dan estrogen  yang sama-sama sangat meningkat dalam kehamilan menyebabkan retensi cairan oleh ginjal. Juga, sumsum tulang menjadi sangat aktif dan menghasilkan sel-sel darah merah tambahan serta kelebihan volume cairan. Oleh karena itu, pada saat kelahiran bayi, ibu memiliki kelebihan darah 1-2 liter dalam sirkulasinya. Tetapi hanya kira-kira seperempat dari jumlah ini akan hilang secara normal sewaktu melahirkan bayi, sehingga memungkinkan adanya suatu faktor pengaman bagi ibu.

Pernapasan selama kehamilan

       Karena peningkatan metabolisme basal pada wanita hamil dan juga karena penambahan besar tubuhnya, jumlah total oksigen yang dipakai oleh ibu sesaat sebelum kelahiran bayi sekitar 20 persen di atas normal, dan terbentuk jumlah CO2 yang sebanding. Efek ini menyebabkan ventilasi ibu semenit meningkat. Juga diyakini bahwa kadar progesteron yang tinggi selama kehamilan akan meningkatkan sensitivitas pusat pernapasan terhadap CO2. Secara bersamaan, uterus yang mebesar menekan isi abdomen ke atas dan isi abdomen ini selanjutnya mendorong diafragma ke atas, sehingga total pergerakan diafragma berkurang. Akibatnya, frekuensi pernapasan meningkat untuk mempertahankan ventilasi tambahan.

Estrogen

1.     Struktur

      Estrogen alami yang paling kuat dalam tubuh manusia adalh 17-estradiol, diikuti oleh estron dan akhirnya, estriol. Ketiganya adalah suatu steroid 18-karbon dengan sebuah cincin fenolat A. Konfigurasi ini menyebabkan steroid-steroid ini berikatan secara selektif dan erat dengan reseptor estrogen.

2.      Pengaturan Sekresi

      Pembentukan estrogen berlangsung terutama di sel granulosa ovarium. Sekresi estrogen meningkat sebagai respon terhadap pengeluaran FSH dari kelenjar hipofisis anterior. Peningkatan kadar estradiol serum menekan pengeluaran GnRH dan FSH melalui efek umpan-balik negatif.

3.     Efek estrogen

      Estrogen bekerja mengatur transkripsi sejumlah kecil gen responsif-steroid. Estrogen diperkirakan dapat menginduksi sintesis 50-100 jenis protein, yang bertanggung jawab menghasilkan efek fisiologis hormon estrogenik. Hormon ini mempengaruhi bermacam-macam jaringan.

·        Estrogen menginduksi proliferasi sel di jaringan labium, vagina, uterus, tuba fallopi, dan payudara. Estrogen juga mencetuskan diferensiasi kelenjar payudara, meningkatkan pertumbuhan duktus, perkembangan sel stroma, dan pertambahan jaringan adiposa di dalam payudara.

·        Melalui mekanisme yang belum diketahui, estrogen berperan menimbulkan kontur tubuh feminin serta ukuran dan bentuk kerangka wanita dan berperan menyebabkan penutupan lempeng epifisis.

·        Berperan dalam kemunculan dan pertumbuhan rambut seks sekunder serta menyebabkan peningkatan pigmentasi kulit di labium mayor vagina serta areola dan puting payudara setelah pubertas.

·        Estrogen mengatur transkripsi gen reseptor progestin, sehingga semakin banyak reseptor yang tersedia.

·        Estrogen juga mempengaruhi pembentukan protein neurokimia dan reseptor di sisitem saraf pusat. Hal ini mungkin berperan menimbulkan perubahan psikologis dan emosional yang dijumpai pada beberapa wanita selama masa prehaid.

·        Efek metabolik estrogen lainnya adalah pemeliharaan struktur normal kulit dan pembuluh darah pada wanita.

·        Estrogen menurunkan motilitas usus dan merangsang sintesis protein pengikat atau pengangkut di hati misalnya TBG dan SHBG.

·        Mempengaruhi metabolisme lemak, meningkatkan kadar HDL dan TAG dalam serum serta menurunkan LDL dan total

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

UPAYA-UPAYA UNTUK MENINGKATKAN PEMBAYARAN PPK MENURUT SISTEM KAPITASI

BAB  I

PENDAHULUAN

1.1   Latar Belakang

Pembayaran klaim dengan sistem kapitasi adalah sebuah sistempembayaran pelayanan kesehatan di mana pemberi jasa kesehatan menerima pembayaran berjumlah tetap secara rutin untuk setiap pasien yang dilayani oleh mereka, tanpa mempedulikan pelayanan apa saja yang sebenarnya diberikan kepada pasien tersebut (Rosen, 209).

Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (Health Maintenance Organization (HMO)) adalah sebuah pemberi jasa kesehatan yang menawarkan pelayanan kesehatan komprehensif yang dapat diberikan oleh beberapa pelayan jasa kesehatan (dokter, bidan, dll) yang menandatangani kontrak kerja dengan organisasi tersebut, mereka umumnya menerima pembayaran dengan memakai sistem pembayaran kapitasi (Rosen, 533).

Karakteristik dari organisasi ini antara lain: keanggotaan peserta bersifat sukarela, pelayanan kesehatan yang komprehensif, memakai sistem community rating, dan sistem pelayanan tertutup (ILO, 203).

 Kapitasi adalah pembayaran di muka ke PPK sesesuai dengan jumlah peserta yang menjadi tanggung jawab PPK tertentu. Walaupun biaya kesehatan individu sangat bervariasi -tergantung dari kharakteristik individu seperti umur, gender, tingkat kesakitan- tetapi berbagai upaya terus dilakukan untuk penyesuaian risiko (risk adjustment). Dengan kapitasi, pengelola dana mengalihkan risiko keuangan (transfer financial risk) kepada PPK dengan tujuan utama agar PPK sadar biaya, memberikan pelayanan yang dibutuhkan sesuai standar dan tidak berlebihan (unnecessary services). Secara umum harus diakui bahwa kapitasi yang diaplikasikan di negara makmur (seperti Jerman, Switzerland, Sweden, Netherland, Korea) telah meningkatkan kesetaraan (degree of equity) antara daerah (regions) dalam satu negara (Rice and Smith 2000).

Sistem kapitasi yang merupakan upaya efisiensi dari sisi supply (supply side) sudah diaplikasi di Indonesia sejak lama. Pembayaran kapitasi digunakan oleh pengelola dana terutama untuk pelayanan rawat jalan. Pengelola dana -seperti Askes, JPKMM, JPK Jamsostek- menerapkan kapitasi untuk rawat jalan bekerjasama dengan Puskesmas dan dokter praktek bersama. Selain alat kendali, iuran bayar ini berfungsi juga untuk memenuhi kesenjangan tarif. Walau pendekatan kapitasi sukses untuk me-redistribusi sumber daya secara merata, tetapi bila kualitas pelayanan yang tidak dijaga akan menurunkan kepuasan pelanggan.

Pembayaran kapitasi merupakan konsep pemberian imbalan jasa pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) berdasarkan jumlah jiwa (kapita) yang menjadi tanggung jawab sebuah PPK tanpa memperhatikan jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentu. Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, khususnya Amerika Serikat, konsep kapitasi dapat menumbuhkan pelayanan kesehatan yang efisien dengan melalui perubahan orientasi pelayanan ke arah pencegahan, serta perencanaan pemberian pelayanan kesehatan yang lebih baik. Konsep kapitasi dapat dilaksanakan untuk sebagian pelayanan atau menyeluruh.

1.2   Tujuan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan  pada mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti Jurusan Kesehatan Masyarakat Semester VI serta untuk enambah pengetahuan para pembacanya.

1.3   Rumusan Masalah

·         Definisi kapitasi

·         Konsep Kapitasi

·         Pencairan dana kapitasi

·         Penggunaan dana kapitasi

·         Contoh perhitungan Dana Kapitasi

·         Upaya – Upaya Meningkatkan Pembayaran PPK Menurut Sistem Kapitasi

1.4       Metode Penulisan

Metode yang penulis gunakan dalam penulisan makalah inin adalah dengan mengumpulkan referensi-referensi yang penulis dapatkan dari buku-buku dan artikel internet.

 

BAB    II

PEMBAHASAN

2.1       Definisi Kapitasi

Pembayaran kapitasi merupakan konsep pemberian imbalan jasa pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) berdasarkan jumlah jiwa (kapita) yang menjadi tanggung jawab sebuah PPK tanpa memperhatikan jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentu. Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, khususnya Amerika Serikat, konsep kapitasi dapat menumbuhkan pelayanan kesehatan yang efisien dengan melalui perubahan orientasi pelayanan ke arah pencegahan, serta perencanaan pemberian pelayanan kesehatan yang lebih baik. Konsep kapitasi dapat dilaksanakan untuk sebagian pelayanan atau menyeluruh.

Dasar Perhitungan

•         Faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi:

1. Bentuk-bentuk gangguan/ masalah kesehatan.
2. Jenis-jenis pelayanan kesehatan:

            . Rawat jalan (tingkat I dan II/ rawat spesialistik)

            . Rawat Inap

            . Gawat darurat

3. Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota, dari angka data prosentase kunjungan penggunaan waktu sebelumnya.

Konsep kapitasi total diujicobakan di lima kabupaten/kota pada tahun 1990, kemudian pada tahun 1993 penerapan program kapitasi total dikembangkan secara selektif di seluruh Indonesia. Jumlah kabupaten/kota yang menerapkan sistem pembayaran kapitasi total terus berkembang, sehingga program kapitasi total merupakan salah satu Trias Prima PT. Askes. Sampai tahun 2000 jumlah kabupaten/kota yang telah menerapkan program kapitasi total sebanyak 282 kabupaten/kota atau 86,15% dari jumlah kabupaten/kota yang ada di seluruh Indonesia. Dengan penerapan konsep kapitasi total, diharapkan akan menumbuhkan kerja sama yang lebih baik antara PPK, adanya transfer of knowledge antara dokter ahli dengan dokter umum, serta kebutuhan akan standar-standar pelayanan untuk memperoleh efisiensi.

Selain itu, diharapkan terjadi efisiensi melalui penurunan LOS, pemakaian obat yang rasional, sehingga kecenderungan biaya pelayanan kesehatan relative lebih terkendali. Adapun dari aspek manajemen, adanya kapitasi total merupakan dorongan ke arah proses desentralisasi, serta adanya keterbukaan antara berbagai pihak.

Sistem pembayaran kapitasi juga telah diterapkan di Kabupaten Donggala sejak tahun 1996 yang merupakan salah satu kabupaten di Provinsi Sulawesi Tengah. Luas wilayahnya sekitar 9.208 km² dan jumlah penduduk 405.162 jiwa dengan kepadatan rata-rata 45 jiwa per km².

Adapun sarana kesehatan yang dimiliki dalam upaya mendukung program pelayanan kesehatan, meliputi: 22 buah puskesmas induk, 16 buah di antaranya merupakan puskesmas dengan tempat tidur. Selain puskesmas juga terdapat 128 buah puskesmas pembantu, 205 buah polindes, 14 buah puskesmas keliling, dan 1 buah rumah sakit swasta. Jumlah tenaga kesehatan yang ada di Kabupaten Donggala sebanyak 564 orang, 90 orang di antaranya   bekerja di Dinas Kesehatan Kabupaten dan selebihnya terdistribusi di 22 wilayah puskesmas dan RS.3 Jumlah peserta wajib PT. Askes dan anggotanya di Kabupaten Donggala tercatat sebanyak 20.079 jiwa yang tersebar di semua puskesmas, dengan besaran kapitasi untuk rawat jalan tingkat pertama sebesar Rp1.000,00 per jiwa per bulan4, sedangkan besaran tarif retribusi pelayanan dasar untuk pasien rawat jalan sebesar Rp1.500,00.\

1.2       Konsep Kapitasi

Konsep kapitasi (capitation concept system) adalah sebuah konsep atau system pembayaran yang member imbalan jasa pada Health Provider (pemberi pelayanan kesehatan/ PPK) berdasarkan jumlah orang (capita) yang menjadi tugas/keewajiban PPK yang bersangkutan untuk melayaninya, yang diterima oleh PPK yang bersangkutan (prepaid) dalam jumlah yang tetap, tanpa memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medic lainnya yang diberikan oleh PPK tersebut.

            Konsep kapitasi yang dibayarkan didepan sebelum pelayanan diberikan (prepaid) pada suatu kelompok/group dokter, baik dokter umum maupun spesialis, ternyata banyak memberikan dampak positif.

Pertama : karena dibayarkan didepan, PPK dapat mempeoleh kesempatan untuk merencanakan program perencanaan yang lebih baik, dengan dukungan dana yang telah tersedia didepan

Kedua :   mendorong berkembangnya standar-standar prosedur/ profesi, tidak saja untuk un tuk efisiensi dana yang tersedia, tetapi juga meningkatkan mutu kesehatan, yang didalam hal ini terkait dengan kepentingan untuk mempertahankan citra kelompok/group dokter, yang juga harus bersaing dengan kelompok/group lain

Ketiga : berkembangnya orientasi pelayanan kearah upaya-upaya pencegahan (preventif) atau promosi (promotif) karena upaya itu akan memberikan peluang kearah efisien

Keempat : kesempatan untuk cuti serta untuk mengembangkan ilmu pengetahuan menghadiri seminar-seminar ilmiah tidak terhambat oleh karena sebagai anggota kelompok/group dokter, peranannya didalam pelayanan kesehatan dapat digantikan dengan oleh kelompok lain, tanpa kehilangan insentif yang bermakna.

Sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran pada pemberian pelayanan kesehata (PPK) yang diberikan dalam jumlah yang tetap, sesuai dengan jumlah penduduk atau peserta program MCO/HMO/Askes yang menjadi kewajiban PPK yang bersangkutan untuk member pelayanan, baik sakit maupun tidak sakit. Didalam sistem kapitasi akan memberikan manfaat yang cukup besar apabila pembayarannya diberikan didepan (prepaid). Dengan prepaid , PPK dapat merencanakan efisiensi program dengan lebih baik, tanpa kendala tesedianya dana, mengingat dana telah disediakan terlebih dahulu, sebelum pelayanan diberikan.

Sesungguhnya konsep kapitasi inilah yang paling banyak memperoleh publikasi, oleh karena memang memberi harapan yang cukup bermakna, baik dari aspek penyederhanaan administras, efisiensi serta mutu pelayanan. Didalam konsep kapitasi misalnya dorongan adanya upaya-upaya pencegahan dan promotif sangat besar, sehingga konsep kapitasi secara intrinsic memang akan merubah oriantasi pelayanan, dari kuratif ke preventif, dengan sangat mempertimbangkan dampak ekonomi dari upaya preventif tersebut.

Kapitasi sebagaimana tarif paket/budget, akan member manfaat yang semakin besar, apabila cakupan pelayanan juga semakin luas. Dari penglaman Askes, baik pemanfaatan pelayanan/biaya menunjukkan perbedaan yang sangat bermakna dengan ointroduksi kapitasi local, dimana seluruh jenis pelayanan kesehatan tercakup, sehingga member peluang pengendalian dimasa depan.

Meskipun demikian, pelaksanaan konsep kapitasi juga harus selalu memperhatikan keaadaan setempat. Untuk dapat mencapai bentuk yang ideal, diperlukan sistem informasi yang baik agar data yang mendukung konsep kapitasi benar-benar dapat member peluang kearah efisiensi.

1.3       Pencairan Dana Kapitasi

Perhitungan biaya pelayanan kesehatan di Puskesmas Semester I Tahun 2005 dilaksanakan dengan system kapitasi. Biaya kapitasi per jiwa per bulan adalah sebesar Rp1.000,00. Sebagian besar Puskesmas pada Semester I Tahun 2005 masih memiliki sisa dana PKPS BBM Tahun sebelumnya. Sesuai ketentuan dalam SK Menkes No.56/Menkes/SK/2005 sisa dana tersebut masih dapat digunakan untuk melakukan pelayanan sampai dana tersebut habis dan diperhitungkan sebagai pembiayaan Program JPKMM Tahun 2005. Berdasarkan SK tersebut, Bupati Brebes menarik sisa masing-masing Puskesmas berdasarkan jumlah masyarakat miskin

sesuai dengan rumus yang terdapat dalam Pedoman Pelaksanaan dalam SK Menteri Kesehatan. Bagi Kabupaten/Kota yang sudah habis dana PKPS BBM Tahun 2004 dapat mengajukan permintaan dana kapitasi kepada PT. Askes (Persero) dengan surat pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pada Semester II Tahun 2005 pencairan dana ke Puskesmas tidak menggunakan system kapitasi namun dengan sistem block grant, dan pada Tahun 2006 menggunakan sistem kapitasi kembali, namun dalam pelaksanaannya di Propinsi Jawa Tengah tidak ditemukan kondisi yang cukup material

1.4       Penggunaan Dana Kapitasi

Sesuai ketentuan yang tertuang dalam Keputusan Menteri Kesehatan No.56/Menkes/SK/I/2005 tanggal 12 Januari 2005 tentang Pedoman Penyelengaraan Program jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin Tahun 2005, dana kapitasi yang dialokasikan melalui PT. Askes (Persero), ditujukan untuk Puskesmas-Puskesamas guna keperluan pembiayaan pelayanan kesehatan dasar, pemenuhan kebutuhan obat, revitalisasi posyandu, persalinan dan kegiatan operasional di dalam dan di luar gedung Puskesmas.

1.5       Penggunaan Dana Kapitasi

Tarif kapitasi yang digunakan dalam perhitungan ini adalah tarif minimal yaitu selisih antara tarif kapitasi askes Puskesmas Eksklusif sebagai Dokter Keluarga sebesar Rp2.500,00 dengan tarif kapitasi askes biasa sebesar Rp1.000,00 menjadi sebesar Rp1.500,00.

b. Ketentuan mengenai alokasi penggunaan biaya kapitasi askes sebesar Rp 1.000,00

sebagai berikut :

1) Jasa Pelayanan Puskesmas sebesar Rp230,00/jiwa/bulan yang dibayarkan langsung oleh PT (Persero) Askes ke puskesmas perbulan melalui rekening bank untuk jasa pelayanan medis dan non medis di puskesmas, pustu dan puskesmas keliling (pusling)

2) Jasa Pelayanan Dinas Kesehatan sebesar Rp30,00/jiwa/bulan yang dibayarkan langsung oleh PT (Persero) Askes ke Dinas Kesehatan Kota Per triwulan untuk jasa pelayanan dalam rangka kegiatan yang berhubungan dengan kepesertaan Askes.

3) Biaya Sarana sebesar Rp285,00/jiwa/bulan yang dibayarkan langsung oleh PT (Persero) Askes ke Dinas Kesehatan Kota per triwulan untuk pengadaan sarana prasarana yang dibutuhkan Puskesmas dan Dinas Kesehatan dalam rangka memperlancar pelayanan kepada peserta askes.

4) Biaya Obat sebesar Rp420,00/jiwa/bulan yang dibayarkan langsung oleh PT (Persero) Askes ke Dinas Kesehatan Kota per bulan untuk pengadaan obatobatan bagi peserta askes.

5) Jasa/Retribusi Pemerintah Daerah Kota Bandar Lampung sebesar Rp35,00/jiwa/bulan yang dibayarkan langsung oleh PT (Persero) Askes ke Dinas Kesehatan Kota per triwulan.

Ketentuan mengenai alokasi penggunaan biaya kapitasi askes untuk Puskesmas Eksklusif sebagai Dokter Keluarga sebesar Rp2.500,00 tidak ditetapkan dalam bentuk peraturan tertulis, melainkan hanya berupa instruksi lisan dari Kepala Dinas Kesehatan kepada Kepala Puskesmas

1.6       Contoh Perhitungan Kapitasi

seorang dokter/penyedia pelayanan kesehatan akan membawahi jumlah tertentu orang yang menjadi tanggung jawabnya dalam pelayanan kesehatan berupa konsultasi kesehatan, pemeriksaan kesehatan, dan biaya obat serta perujukan ke rumah sakit. jumlah total 1 kepala keluarga dengan istri dan maksimal 3 anaknya. dengan premi diambil/dipotong dari gaji perusahaan/instansi tempat dia bekerja.
dokternya akan dibayar oleh perusahaan asuransi kesehatannya setiap bulan dengan perhitungan : kapitasi per orang x jumlah orang yang ditanggungnya. tanpa melihat jumlah pasien yang datang padanya dalam bulan itu sedikit atau banyak.

misal:
seorang dokter membawahi 1000 orang tanggungan. per pasien kapitasinya Rp 4500. jadi jumlah  yang didapatnya tiap bulan rp 4500 x 1000 orang= rp 4.500.000/bulan            Jadi dokter akan dibayar 4,5 juta/bulan tanpa melihat jumlah pasien yang datang padanya pada bulan itu. keuntungan yang didapat dokter adalah dari selisih 4,5 juta itu dan jumlah harga obat yang dipakai dokter tersebut untuk pasien tanggungannya. jadi kalau orang tanggungannya banyak yang sakit dan berobat, maka keuntungan dokter makin sedikit, bahkan mungkin merugi. dan sebaliknya bila yang datang cuma sedikit keuntungan dokter makin besar.
perusahaan asuransi besar seperti PT Askes (untuk PNS dan banyak perusahaan besar) serta Jamsostek memakai sistem seperti ini.

1.7       Upaya – Upaya Untuk Meningkatkan Pembayaran PPK Menurut Sistem Kapitasi

Pembayaran sistem kapitasi merupakan suatu cara penekanan biaya dengan menempatkan PPK pada posisi menanggung resiko seluruhnya ataupun sebagian dengan cara menerima pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung. Mekanisme ini merupakan cara meningkatkan efisiensi dengan memanfaatkan mekanisme pasar pada sistem pembayar pihak ketiga, baik asuransi, JPK, maupun pemerintah. Pada situasi pasar kompetitif, PPK akan memasang tarif sama dengan acerage markt cost tetapi pada pasar monopoli atau oligopoi PPK dapat menetapkan harga diatas average cost. Jika pembayar membayar dengan kapitasi, PPK akan menekan biaya operasional hingga hingga paling tidak biaya perunit pelayanan yang diberikan sama atau lebih kecil dari average cost. Dengan demikian PPK akan menekan jumlah kunjungan sehingga jumlah revenue akan sama dengan atau lebih besar dari revenue jika ia harus melayani pasien FFS.

             Untuk mencapai hal tersebut, upaya-upaya PPK yang bersifat memaksimalkan laba dapat melakukan  (thabarany : 1998)

Yang Positif

1                    Memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi dengan menegakkan diagnostic yang tepat dan memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat. Dengan pelayanan yang baik ini pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali lagi ke PPK untuk konsultasi atau tindakan lebih lanjut yang merupakan biaya tambahan.

2                    Memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah incidents kesakitan. Apabila angka kesakitan menurun, maka peserta tentu tidak perlu lagi berkunjung ke PPK yang akan mrngakibatkan utiisasi menjadi rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil.

3                    Memberikan pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak kurang, untuk mempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang junlah pasien JPK sebagai income security. Hal ini akan berfungsi baik jika situasi pasar sangat

4                    kompetitif, dimana untuk mencari pasien baru cukup sulit.

Yang Negatif.

1                    Jika kapitasi yang diberikan terpisah-pisah antara pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan rujukan dan tanpa diimbangi dengan insentif yang memadai untuk mengurangi rujukan, PPK akan dengan mudah merujuk pasien ke spesialis. Dengan merujuk, waktunya untuk memeriksa akan menjadi lebih cepat.

2                    Mempercepat waktu pelayanan sehingga tesedia waktu lebih banyak untuk melayani pasien non JPK yang  “dinilai” membayar lebih banyak. Artinya mutu pelayanan dapat dikurangi, karena waktu pelayanan yan singkat. Jika ini terjadi pada kapasitas parsial pihak JPK pada akhirnya dapat menmikul biaya lebih besar karena efek akumulatif penyakit. Pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat jalan yang memadai akan menderita penyakit yang lebih berat, akibatnya biaya pengobatan sekunder dan tersier akan menjadi mahal.

3                    Tidak memberikan pelayanan dengan baik supaya kunjungan pasien kapitsi tidak cukup banyak. Untuk jangka pendek strategi ini mungkin erhasil tetapi untuk jangka panjang hak ini akan merugikan PPK sendiri.

Salah satu cara untuk   mengevaluasi berbagai kekhawatiran perilaku PPK yang mendapatkan pembayaran sistem kapitasi dan mendapatkan pembayaran FFS adalah dengan mengevaluasi biaya, status kesehatan, dan kepuasan peserta.

            Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa implementasi sistem kapitasi dalam mekanisme pembayaran ke dokter/provider membaw dampak pada perilaku dokter terhadap pasien, seperti yang terlihat pada table berikut ini :

Kekuatan	Kelemahan
Secara administrative mudah	Dokter cenderung memilih orang-orang yang tidak mempunyai resiko sakit parah atau memilih pasien yang tidk kompleks
Penanganan medis tidak dipengaruhi oleh keuntungan ekonomi	Dokter mungkin menjadi kurang melayani pasiennya, dalam bentuk cenderung tidak ramah, tergesa-gesa, dan perilaku yang tidak baik. Keadaan ini diperparah apabila dokter mempunyai tanggungan yang lebih banyak.
Memudahkan penyusunan anggaran belanja untuk pelayanan kesehatan	Catatan mengenai prakkeknya cenderung menjadi tidak baik.
Dokter tergerak untuk meminimalkan biaya penanganan medic. Keadaan ini dapat menjadi bertentangan dengan etika kedokteran apabila dokter diberi anggaran berdasarkan jumlah orang yang ada dibawah tanggungannya.	Jika tujuan kapitasi untuk mengurangi anggaran belanja keterlaluan, maka pasien akan menjadi terlantar.

Sistem kapitasi merupakan suatu sistem pembiayaan kesehatan yang dilaksanakan dimuka (prepaid) berdasarkan kapita atau jiwa yang diikutsertakan. Capitation berarti bahwa pembayaran imbalan jasa pelayanan pada pemberi pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah kapita (jiwa) yang ikut dalam program, baik sakit / tidak sakit, pembiayaan wajib diberikan.

Segi positif dari sistem kapitasi ini adalah :

Dengan sistem prepaid, dimungkinkan adanya suatu perencanaan yang lebih baik, sehingga memungkinkan tersedianya obat dan alat-alat kesehatan tepat pada waktunya. Mendorong pengumpulan data (untuk perencanaan) yang lebih baik dan akurat.
            Dengan capitation, akan mengubah hubungan pasien-dokter secara lebih bertanggung jawab, dalam arti seluruh tindakan medis yang dilakukan akan didasari pada pertimbangan medis yang setepatnya. Penggunaaan teknologi, tindakan medis, obat-obatan akan lebih rasional. Lebih jauh juga akan mengubah orientasi pelayanan kearah pencegahan, oleh karena dokter yang memegang peranan penting dan menentukan dalam pelayanan kesehatan akan menerima beban yang berat, apabila banyak peserta yang sakit (baik dari segi keuangan / fisik). Dengan kata lain pemberi pelayanan kesehatan akan ikut memikul resiko sakit peserta, termasuk dari segi keuangan.

Hal ini sudah tentu akan mendorong upaya-upaya pencegahan, disamping akan mengubah orientasi pelayanan. Dengan kata lain pelayan kesehatan disini akan lebih tampil seperti konsep seorang dokter keluarga.

Dengan orientasi pelayanan yang bersifat promotif dan preventif, diharapkan mampu menekan angka kesakitan, sehingga dengan sendirinya pengguna jasa pelayanan kesehatan akan lebih  produktif baik secara sosial maupun ekonomi.

Selain itu, dengan kapitasi juga akan mendorong terselenggaranya suatu pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat keahlian yang akan diberikan. Dengan demikian kapitasi juga akan mendorong berjalannya sistem rujukan dan terbentuknya pelayanan kesehatan yang efisien. Mendorong berkembangnya standar-standar prosedur / profesi, tidak saja untuk efisiensi dana yang tesedia, tetapi juga meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, yang dalam hal ini terkait dengan kepentingan untuk mempertahankan citra sebagai penyedia pelayanan kesehatan, yang juga harus bersaing dengan penyedia jasa sejenis yang lainnya. Keluarga karyawan dapat memanfaatkan pelayanan ini kapan saja dibutuhkan, sehingga dengan sendirinya karyawan dapat menjalankan tugas dengan tenang dan konsentrasi tanpa harus membagi pemikiran terhadap keluarga yang dirumah.

   

BAB    III

PENUTUP

3.1              Kesimpulan

Pembayaran kapitasi merupakan konsep pemberian imbalan jasa pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) berdasarkan jumlah jiwa (kapita) yang menjadi tanggung jawab sebuah PPK tanpa memperhatikan jumlah pelayanan pada suatu waktu tertentu. Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, khususnya Amerika Serikat, konsep kapitasi dapat menumbuhkan pelayanan kesehatan yang efisien dengan melalui perubahan orientasi pelayanan ke arah pencegahan, serta perencanaan pemberian pelayanan kesehatan yang lebih baik. Konsep kapitasi dapat dilaksanakan untuk sebagian pelayanan atau menyeluruh.

Untuk meningkatkan pembayaran oleh PPK dengan sistem kapitasio, upaya-upaya PPK antara lain

Yang Positif

1                    Memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi dengan menegakkan diagnostic yang tepat dan memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat. Dengan pelayanan yang baik ini pasien akan cepat sembuh dan tidak kembali lagi ke PPK untuk konsultasi atau tindakan lebih lanjut yang merupakan biaya tambahan.

2                    Memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah incidents kesakitan. Apabila angka kesakitan menurun, maka peserta tentu tidak perlu lagi berkunjung ke PPK yang akan mrngakibatkan utiisasi menjadi rendah dan biaya pelayanan menjadi lebih kecil.

3                    Memberikan pelayanan yang pas, tidak lebih dan tidak kurang, untuk mempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang junlah pasien JPK sebagai income security. Hal ini akan berfungsi baik jika situasi pasar sangat

 

DAFTAR PUSTAKA

1                    http://tbm110.blogspot.com/2008/05/sistem-kapitasi-lokal.html

2                    http://tbm110.blogspot.com/2008/05/sistem-kapitasi-lokal.html

3                    http://tbm110.blogspot.com/2008/05/sistem-kapitasi-lokal.html

4                    http://www.bpk.go.id/doc/hapsem/2005ii/apbd/027.pdf

5                    http://www.depkes.go.id/downloads/JamPemKesMas(JPKM).pdf.

6                    http://www.depkes.go.id/downloads/JPKM.pdf

7                    http://www.depkes.go.id/downloads/Pedoman%20Penetapan%20Premi%20JPKM.PDF

8                     http://www.google.com/search?q=cache:ekpogax YNQJ:www.pamjaki.org/new/download/download.php%3Ffile%3Dpractice_10 a.pdf+meningkatkan+pembayaran+PPK+dengan+sistem+kapitasi&hl=id&ct=clnk&cd=4&gl=id&client=firefox-a

9                     http://www.google.com/search?q=cache:fruL9guhEMkJ:www.pamjaki.org/new/download/download.php%3Ffile%3Dpractice_312.pdf+upaya+meningkatkan+pembayaran+PPK+dengan+sistem+kapitasi&hl=id&ct=clnk&cd=12&gl=id&client=firefox-a

10                http://www.jmpk-online.net/files/vol-08-01-2005-6.pdf

11              Pedoman Dan Tuntutan Tarif Asuransi Contractor’s All Risks, PT. Asuransi Jasa Indonesia, 1975.

12                Wibisana, Dr. Widyastuti, MSc (PH), Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM), Jakarta, 2000