adf.ly

Senin, 16 Mei 2011

MAKALAH MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

BiDäN Quw Latar Belakang

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1. Model pendokumentasian POR

2. Model pendokumentasian SOR

3. Model pendokumentasian CBE

4. Model pendokumentasian Kardeks

5. Model pendokumentasian Komputer

 

PEMBAHASAN

1) POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat.

Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :

PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah

POR : Problem Oriented Record

POMR : Problem Oriented Medical Record

PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

a) Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

b) Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c) Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

d) Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

a. SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

b. SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

c. PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan

1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik

4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian

1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

 

2) SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :

a) Lembar penerimaan berisi biodata

b) Lembar order dokter

c) Riwayat medik/penyakit

d) Catatan perawat

e) Catatan dan laporan khusus

Keuntungan :

a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian :

a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu

b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal

c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

g) Perkembangan klien sulit di monitor

 

3) CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee

Keuntungan CBE yaitu

mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

a) Lembar alur (flowsheet)

b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan :

a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

b) Data yang tidak normal nampak jelas

c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain

e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

i) Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi

j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

c) Pencatatan rutin sering diabaikan

d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien

e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

 

4) Kardeks

Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien.

Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :

a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien

b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien

c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien

d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

Keuntungan menggunakan sistem kardeks

karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu

informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.

 

5) Komputerisasi

Model pendokumentasian komputerisasi adalah sistem dokumentasi yang mencatat dengan menggunakan tehnologi canggih dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan dan Kerugian komputerisasi

a. Keuntungan

1) Lebih mudah dibaca.

2) Meningkatkan komunikasi antara tim petugas kesehatan.

3) Kemungkinan salah atau kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi, karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila file pasien tertentu dibuka dan tidak bisa dimasukkan data bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram.

4) Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan).

5) Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana computer.

6) Meningkatkan komunikasi antara tim kesehatan.

7) Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu.

b. Kerugian

1) Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien.

2) Kurangnya SDM untuk sistem komputerisasi dan perlu latihan khusus.

3) Membutuhkan modal awal yang sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat kompuer yang dibutuhkan.

4) Ketergantungan pada alat atau teknologi tinggi dan juga segala kekurangan dan konsekuensinya.

5) Ada perhitungan atau perbandingan khusus untuk keperluan alat atau unit komputer dan jumlah pasien.

 

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Buku Utama

  • Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
  • Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
  • Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England
  • lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus

Buku Penunjang

  • Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
  • Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
  • Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
  • Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
  • Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
  • Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
  • http://infobidanfitri.blogspot.com/

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar