ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.A
DENGAN MOLA HIDATIDOSA
Hari/Tanggal : Sabtu/04 Januari 2009
Jam : 10.00 WIB
No.Register : 04
Tempat : BPS BICA
I.PENGKAJIAN DATA
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama :Ny.A
Umur :24 tahun
Agama :Islam
Suku/Bangsa :Rejang
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Jl.Makmur RT 1 RW 2 No.1
Nama Suami :Tn.N
Umur :25 tahun
Agama :Islam
Suku/Bangsa :Rejang
Pendidikan :S1
Pekerjaan :PNS
Alamat :Jl.Makmur RT 1 RW 2 No.1
2. Keluhan Umum :
Þ Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena beberapa waktu belakangan keluar cairan seperti darah berwarna cokelat kehitaman dan gumpalan darah dari kemaluan ibu serta keluhan mual-muntah dan pusing yang tidak berkurang walaupun usia kehamilan telah lebih dari 4 bulan
3. Riwayat Kesehatan :
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Penyakit Menular : Tidak sedang menderita penyakit menular, seperti AIDS
- Penyakit Menahun : Tidak sedang menderita penyakit menahun, seperti TBC, asma
- Penyakit Keturunan : Tidak sedang menderita penyakit keturunan, seperti diabetes, jantung
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
-Penyakit Menular : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular
-Penyakit Menahun : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menahun
-Penyakit Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan
C. Riwayat Kesehatan yang Lalu
-Penyakit Menular : Tidak pernah menderita penyakit menular
-Penyakit Menahun : Tidak pernah menderita penyakit menahun
-Penyakit Keturunan : Tidak pernah menderita penyakit keturunan
4. Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lamanya : 7 hari
- Banyaknya : 2x ganti pembalut sehari
- Dismenorhea : Tidak Ada
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
| No. | Kehamilan | Persalinan | Anak | Nifas | Ket. | ||||||||
| UK | ANC | TT | tgl | tempat | Peno- long | JK | Penyulit | JK | BB | Lak- tasi | Penyu lit | ||
| - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
G1 P0 A0
Hamil : Pertama
Imunisasi TT : Belum diberikan
Gerakan : Tidak ada gerakan
Umur kehamilan : 19 minggu
ANC : 2x
Trimester I
Frekuensi : 2 x
Keluhan : Mual muntah yang berlebihan dan keluarnya cairan berwarna kecoklatan dari kemaluannya
7. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
- Makan
# Pola Makan : 3x sehari
# Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur, buah
# Porsi makan : ½ piring
# Nafsu makan : tidak ada
# Masalah : mual muntah berlebihan
- Minum
# Jumlah : ± 9 gelas/hari
# Jenis : Air mineral, teh,
# Masalah : Sering haus
b. Eliminasi
- BAB
# Frekuensi : 1x sehari
# Konsistensi : Lunak
# Warna : Kuning
# Bau : Khas Feces
# Masalah : Tidak ada
- BAK
# Frekuensi : 5x sehari
# Jumlah : 1/2 gelas belimbing tiap kali BAK
# Warna : Kuning jernih
# Bau : Khas Amoniak
# Masalah : tidak ada
c. Istirahat/Tidur
- Siang : 2 jam
- Malam : 8 jam
- Masalah : Tidak ada
d. Personal Hygiene
- Mandi : 2x sehari
- Mencuci Rambut : 3x seminggu
- Menggosok Gigi : 2x sehari
- Ganti pakaian dalam : 2x sehari
- Masalah : Tidak ada
e. Aktivitas
- Jenis Kegiatan : Melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga
- Masalah : Tidak ada
f. Seksual
- Frekuensi : 2x kali/minggu
- Masalah : Tidak ada
g. Keadaan Psikososial Spiritual
- Keadaan Psikologis Ibu : Baik
- Penerimaan terhadap anak : Baik
- Hubungan Suami Istri : Harmonis
- Hubungan dengan keluarga : Harmonis
- Keyakinan terhadap agama : Shalat 5 waktu, mengaji, infaq
h. Pengetahuan klien tentang masalah yang dihadapi :
Þ Klien kurang mengetahui tentang penyebab keluhan yang dirasakannya
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
- K/U : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- BB : 60 kg
- TB : 155 cm
- TD : 110/60 mmHg
- Pols : 80 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Temp : 36,2°C
2. Pemeriksaan Kebidanan
1. Kepala
- Warna Rambut : Hitam
- Kebersihan : Bersih
- Distribusi : Merata
- Masalah : Tidak ada
2. Muka : Pucat
3. Mata
- Congjutiva : Anemis
- Sklera : An ikterik
- Oedema palpebra : Tidak ada
4. Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Masalah : Tidak ada
5. Mulut
- Mukosa Bibir : Kering
- Scourbut : Tidak ada
- Caries : Tidak ada
6. Leher
- Pembesaran kelenjar Tyroid : Tidak ada
- Pembesaran vena Jugularis : Tidak ada
- Pembesaran kelenjar Limfe : Tidak ada
7. Payudara
- Papila mamae : Menonjol
- Areola Mammae : Hiperpigmentasi
- Kolostrum ki/ka : - / -
- Bekas Operasi : Tidak Ada
8. Abdomen
- Kebersihan : Bersih
- bekas Operasi : Tidak Ada
Palpasi :
Leopold I :TFU tiga jari dibawah pusat (23 cm), pada bagian fundus tidak teraba bagian janin
Leopold II :Di sebelah kiri dan kanan ibu tidak teraba bagian-bagian janin
Leopold III :Dibagian bawah perut ibu juga tidak teraba bagian janin
Leopold IV :Tidak dilakukan
Auskultasi :
DJJ : (-)
9. Genitalia
- Varices : Tidak Ada
- Oedema : Tidak Ada
- Pengeluaran : Darah berwarna cokelat kehitaman dan terdapat gelembung
10. Ekstremitas atas
- Varices : Tidak Ada
- Oedema : Tidak Ada
11. Ekstremitas bawah
- Varices : Tidak Ada
- Oedema : Tidak Ada
- Reflek Patela ki/ka : +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
Þ Lab ;
Hb : 9 gr%
Þ Urine :
§ Reduksi : (-)
§ Protein : (-)
§ HCG : (+)
II. INTERPRETASI DATA
- Diagnosa
Þ Ny. ”A”, umur 24 tahun,G1P0A0,Hamil 19 minggu dengan mola hidatidosa
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan menstruasi terakhir tanggal 24 november 2008
- Ibu mengatakan hamil 4 bulan lebih
- Ibu mengatakan belum merasakan pergerakan janin
- Ibu mengeluh masih mual muntah dan pusing hebat
- Ibu mengeluh keluar darah dari kemaluan
Do :
- K/U : Lemah
- Kesadaran : Composmentis
- BB : 60 kg
- TB : 155 cm
- TD : 110/60 mmHg
- Pols : 80 x/m
- RR : 24 x/m
- Temp : 36,2° C
- Masalah
1. Mual Muntah
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan mual muntah masih belum berkurang
Do :
- K/U Lemah
- Mukosa bibir kering
- Muka pucat
2. Anemia
Dasar :
Ds : - Ibu mengatakan lemah dan pusing
Do :
- K/U Lemah
- Muka pucat
- Konjungtiva anemis
- Hb : 9 gr%
- Pengeluaran darah
- Kebutuhan
1. informasikan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Perbaikan keadaan umum ibu
3. Instruksikan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG
4. 
5. Support mental
III. DIAGNOSA POTENSIAL
(-)
IV. KEBUTUHAN SEGERA
(-)
V. INTERVENSI
| No | Hari/Tanggal/Jam | Tujuan dan kriteria | Rencana | Rasionalisasi |
| Dx
M1 | Sabtu/ 04 April 2009/ 10.00 WIB Sabtu/ 04 Januari 2009 / 10.30 WIB | - Tujuan : Agar keadaan umum ibu menjadi baik dan mola hidatidosa tidak berlanjut - Kriteria : o K/U ibu baik : Temp : 36,5-37,5°C RR : 18-24 x/m Pols : 60-90 x/m TD : 110/70 mmHg o Mendapatkan diagnosa pasti ibu menderita mola hidatidosa atau tidak Tujuan : Agar anemia dapat teratasi Kriteria : - Conjungtiva : Ananemis - Muka tidak pucat - Hb dalam batas normal, yaitu 11 gr% | - Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu - Perbaiki keadaan umum ibu - Instruksikan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG - Rujuk bila Mola Hidatidosa Positif - Berikan support mental pada ibu - Beri tablet Fe | - Dengan diberitahukan hasil pemeriksaan, diharapkan ibu mengetahui keadaannya. - Dengan memperbaiki keadaan umum ibu, diharapkan K/U ibu menjadi baik - Dengan menginstruksikan ibu melakukan USG, diharapkan akan didapatkan diagnosa pasti mengenai mola - Dengan Dirujuk bila mola positif, maka ibu akan mendapatkan penanganan yang tepat - Dengan diberikan supporrt mental, diharapkan ibu dapat menerima keadaannya - Dengan diberikan tablet fe, diharapkan anemia ibu dapat teratasi |
| M2 | Sabtu/ 04 januari 2009 /10.40 WIB | Tujuan : Agar mual dan muntah dapat teratasi Kriteria : - Frekuensi muntah berkurang | - Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi - Penkes tentang cara memenuhi kebutuhan nutrisi | - Dengan dipenuhinya kebutuhan cairan dan nutrisi ibu, diharapkan kebutuhan akan nutrisi pada ibu terpenuhi - Dengan diberikan penkes, maka ibu mengetahui bagaimana cara memenuhi nutrisi, tetapi tidak terjadi mual muntah |
VI. IMPLEMENTASI
| No. | Hari/Tanggal/jam | Implementasi | Respon | Paraf |
| Dx | Sabtu/ 04 April 2009/ 10.00 WIB | - Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu | Ibu mengerti penjelasan bidan mdan merasa lebih nyaman | |
| Sabtu/ 04 April 2009/ 10.30 WIB | - Memperbaiki keadaan umum ibu agar keadaan umum ibu dapat menjadi baik | Ibu mau diobservasi | | |
| Sabtu/ 04 April 2009/ 10.40 WIB | - Menginstruksikan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG agar didapat diagnosa pasti. Jika ibu positif mengalami Mola Hidatidosa maka pada hasil akan tampak seperti badai salju (snow flake pattern), kerangka janin tidak ada, terdapat gelembung-gelembung mola seperti buah anggur. | Ibu mau melakukan pemeriksaan USG. | | |
| Sabtu/ 04 April 2009/ 10.50 WIB | - Merujuk ibu bila hasil USG positif | Ibu bersedia dirujuk | | |
| M1 | Sabtu/ 04 April 2009/ 10.55 WIB | - Memberikan tablet Fe pada Ibu agar anemia ibu teratasi | Ibu mau minum tablet Fe. | |
| M2 | Sabtu/ 04 April 2009/ 11.00 WIB | - Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu - Memberikan penkes kepada ibu tentang cara memenuhi kebutuhan nutrisi tanpa merangsang rasa mual | - Ibu menuruti perkataan bidan - Ibu mengerti | |
VI. EVALUASI
| No. | Hari/Tanggal /jam | Evaluasi | Paraf |
| Dx | Sabtu/ 04 April 2009/ 11.10 WIB | 1. Ibu mengerti penjelasan bidan 2. Ibu mau melakukan USG. 3. Ibu bersedia dirujuk jika positif menderita Mola Hidatidosa. 4. Ibu terlihat mengerti. | |
| M1 | Sabtu/ 04 April 2009/ 11.15 WIB | - Ibu mau minum tablet Fe | |
| M2 | Sabtu/ 04 April 2009/ 11.20 WIB | - Ibu mau memenuhi kebutuhan nutrisinya | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar