Tanggal di data : 19 April 2009
Jam : 10.00 Wib
No. Reg : 111
- PENGKAJIAN
- DATA SUBJEKTIF
- BiodataNama Ibu : Ny "W" Nama ayah : Tn"A"Umur : 25 tahun Umur : 27 tahunAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMA Pendidikan : SIPekerjaan : IRT Pekerjaan : PNSAlamat : Jl. Indra giri Alamat : Jl. Indra giriPd. Harapan Pd. Harapan
- Keluhan utama
- Ibu datang dengan keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 2 hari yang lalu dan dari kemaluannya keluar cairan yang berwarna merah coklat
- Riwayat kesehatan
- Riwayat Kesehatan SekarangIbu mengatakan tidak sedang menderita penyakit TBC, hipertensi, Asma, Jantung, hepatitis, DM
- Riwayat kesehatan yang laluIbu mengatakan tidak pernah menderita penyakit asma, hipertensi, jantung, Hepatitis, TBC, DM
- Riwayat Kesehatan keluargaIbu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma, hipertensi, Jantung, hepatitis, TBC, DM serta gamely
- Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (-)
- Riwayat Kehamilan Sekarang
- G1P1A0
- HPHT : 2 September 2008
- TP : 9 Agustus 2009
- KeluhanTM 1 : Mual dan muntahTM II : tidak merasakan gerakan janin
- ImunisasiTT1 : 20 mg
- Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28 hari
- Lama : 5-6 hari
- Jumlah : 3-4x ganti pembalut/ hari
- Keluhan : tidak ada
- Riwayat Kontrasepsi (-)
- Jenis KB yang pernah digunakan : Suntik
- Lama menggunakan : suntik 2 tahun
- Alasan berhenti : suntik, BB bertambah
- Rencana penggunaan KB : belum tahu
- Riwayat PerkawinanStatus perkawinan : SyahPerkawinan yang ke : 1 (satu)Lama pernikahan : 1 tahunUsia waktu menikah : 24 tahun
- Riwayat Psikososial spiritual
- Hubungan dengan suami : Baik
- Kebiasaan berobat : Bidan
- Ketergantungan obat dan alcohol : tidak ada
- Ketaatan beribadah : Taat beribadah
- Kebutuhan sehari-hari
- NutrisiMakan
- Frekuensi : 3 x /hari
- Jumlah : 1 porsi
- Keluhan : tidak ada
Minum
- Frekuensi : ± 8 gelas/hari
- Jenis : air putih, susu, teh
- Keluhan : Tidak ada
- EliminasiBAB
- Frekuensi : 1 x/hari
- Konsistensi : Lembek
- Keluhan : tidak ada
BAK
- Frekuensi : 5-6 x/hari
- Warna : Kuning jernih
- Keluhan : tidak ada
- Personal Hygiene
- Mandi : 2 x sehari
- Cuci rambut : 5x seminggu
- Gosok gigi : 2 x sehari
- Potong kuku : 1 kali seminggu
- Ganti pakaian dalam : 2-3 x sehari
- Istirahat dan tidur
- Tidur siang : ± 2 jam
- Tidur malam : ± 8 jam
- AktivitasIbu mengerjakan pekerjaan IRT seperti biasa misalnya memasak, mencuci dll
- Data Objektif
- Pemeriksaan UmumK/u : LemahKesadaran : Compos mentisTTV :TD : 110/70mmHgPols : 80 x/menitRR : 20 x/menitTemp : 37,1 0C
- Pemeriksaan Fisik
- Infeksi
- KepalaBentuk : NormalRambut : tidak rontokDistribusi : MerataKebersihan : Bersih
- MataConjungtiva : AnemisSklera : an ikterik
- HidungBentuk : normalKebersihan : BersihSecret : tidak ada
- MulutMukosa bibir : lembabKebersihan : BersihCaries : tidak adaKelainan : tidak ada
- TelingaBentuk : normalFungsi : baikKebersihan : bersih
- LeherPembengkakan vena jugularis : Tidak adaPembengkakan Kelenjar limfe : Tidak adaPembengkakan kelenjar tyroid : Tidak ada
- Dada/ PayudaraPembesaran : MengeciBentuk : tidak ada kelainanPutting susu : Menonjol ka/kiAreola mamae : hiperpigmentasiPengeluaran : Tidak adaBekas operasi : tidak ada
- AbdomenBekas operasi : tidak adaPembesaran : mengecilNyeri tekan : Tidak ada
- EkstremitasKelengkapan : LengkapFungsi : BaikVarises : Tidak adaOedema : adaReflek patella : (+) ka/ki
- Genetalia luarKebersihan : keluar caiaran berwarna kecoklatanVarices : tidak adaOedema : tidak adaHematoma : tidak adaPengeluaran : Cairan vagina berwarna merah coklat
- PalpasiLeopold I : TFU setinggi pertengahan simpysis dan pusat (20 cm), pada fundus teraba bagian lunak, agak bundar, tidak melentingLeopold II : Bagian kanan perut ibu teraba tahanan yang memanjang dari atas ke bawah, sedangkan bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janinLeopold III : Bagian terbawah perut ibu teraba bagian keras, bulat, melenting, dan masih dapat digoyangkan lagiLeopold IV : Belum dapat dilakukan
- AuskultasiDJJ : -P. max : -Frekuensi : -Irama : -Kekuatan : -
- Pemeriksaan penunjang
- Darah
HB : 10 gr %
Gol. Darah : A
- UrineReduksi : -Protein : -
- INTERPRETASI DATA
- DiagnosaNy "W" umur 25 tahun G1P0A0 hamil 24 mg, intra uterin, janin tunggal matiDasar : DS : ibu mengatakan
- Tidak merasakan gerakan janin sejak 2 hari
- Keluar cairan vagina yang bermuara merah coklat
DO:
- Keadaan lemah
- TFU tidak sesuai dengan umur kehamilan
- AbdomenPembesaran : MengecilBekas SC : Tidak ada
- DJJ : Tidak terdengar
- MasalahM1 : Ibu lemah dan khawatir akan keadaan dirinya dan janinnyaDS :
- Ibu mengatakan nyeri kepala dan ulu hati, serta penglihatan kabur
DO :
- Ibu tampak begitu lemah
- Kebutuhan
- Informasi tenang hasil pemeriksaan dan keadaan yang sedang terjadi
- Pertahankan kestabilan K/U ibu
- Support mental
- Observasi dan pemantauan sacara ketat terhadap keadaan ibu maupun janin
- Rujukan
- MASALAH POTENSIAL
- Potensial terjadinya IUFDDasar : Tidak merasakan gerakan janin
- TINDAKAN SEGERAa.Observai
- Rujuk
- INTERVENSI
No | Hr/Tgl | Tujuan dan Kriteria | Intervensi | Rasional | Paraf |
Dx | Tujuan : Kehamilan dapat segera diakhiri dengan baik Kriteria :
|
|
|
- IMPLEMENTASI
No | Hari/Tgl | Implementasi | Respon | Paraf |
Dx | 11 April 10.30 Wib |
|
| |
|
| |||
|
| |||
M1 |
|
|
- EVALUASI
No | Hari/Tgl | Evaluasi | Paraf | |
Dx | 11 April 2008 12.00 Wib | S: O: A: P: |
Intervensi dihentikan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar