ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS

LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI DAN ATELEKTASIS

DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAYA

A. PENGKAJIAN

a. Identitas

            Nama                          : RD

            Umur                           : 5 th

            Jenis kelamin              : Laki-laki

            Anak ke                       : Pertama

            Alamat                        : Rejo Agung, Gempol , Pasuruan

            Penanggung                : Orang tua ( Benny D.W)

b. Riwayat Keperawatan

     Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001 badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore. Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo  tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap, iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu yang dibeli di Apotik.

c. Pengkajian persistem

     (a) Pernafasan

            S : -

O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan ventilator Mode : SIMV PS  20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure + 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut (sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+, cuping hidung (-),retraksi costae  (-), cyanosis (-),

Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,

BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2 177,9 mm Hg

            (b) Kardiovaskuler

                        S          : -

           O:  N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 ^o C,

                   Hb : 12,4 g/dl

                   HbO2        : 95,3 %

                   EKG : Lead II Sinus

    (c) Neurologi

          S     : -

          O     :  GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia (-), lateralisasi (-), RF
                   RF  -   -  , Rp    -     - 

   (d) Perkemihan

         S : -

         O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih, kateter terawat

    (e) Pencernaan

         S : -

        O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-), skybala (-), sementara

puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.

  (f) Muskuloskeletal

       S : -

       O : Kekuatan otot  000      000, tulang intak

                                     000      000

(g). Psikologis

       S  : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.

       O :  Tampak kusut, tampak kebingungan,

Therapi:

 - Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam

 - Sonde pediasure : 6 X 50 cc

 - Ampicillin 3 X 500 mg

 - Cloxacillin 3 X 250 mg

 - Alinamin F 3 X 1 amp

 - Bisolvon  3 X 1 tab

 - Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto

B. Analisa Masalah

   Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:

   1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

   2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas

   3. Ketidakefektifan pola nafas

   4. Ggn komunikasi verbal

   5. Resiko tinggi terjadi  infeksi

   6. Resiko terjadi trauma

   7. Resiko terjadi disuse syndrome

   8. Kecemasan pada orang tua

C. Rencana Keperawatan

Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran  nafas tidak  efektif b.d penurunan reflek menelan dan peningkatan produksi saliva

Tujuan : Setelah dirawat  sekret bersih, saliva bersih, stridor  (-), sumbatan tidak terjadi

Tindakan:

- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam

- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction

- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2 < 95 %

- Monitor status hidrasi

- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan

- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab

Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru sebagai  efek adanya atelektasis paru

Tujuan : Setelah dirawat

- BGA dalam batas normal

- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+

- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %

Tindakan:

- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam

- Monitor SpO2 setiap jam

- Monitor respirasi dan cyanosis

- Kolaborasi :

·      Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2  40 %, I : E 1:2

·      Analisa hasil BGA

Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter dan infus

Tujuan : setelah dirawat diharapkan

- Tanda-tanda infeksi (-)

·         leiko 3-5 X 10 ^4,  Pada px urine ery (-), sylinder (-),

·         Suhu tubuh 36,5-37 ^oC

·         Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)

Tindakan

- Rawat ETT setiap hari

-Lakukan prinsip steril pada saat suction

- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari

- Ganti kateter setiap 72 jam

- Kolaborasi :

·         Pengggantian ETT dengan Tracheostomi

·         Penggantian insersi surflo dengan vanocath

·         Pemeriksaan leuko

·         Pemeriksaan albumin

·         Lab UL

·         Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg

Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan penyakit GBS

Tujuan : Setelah dirawat

-Kontraktur (-)

- Nutrisi terpenuhi

- Bab dan bak terbantu

- Personal hygiene baik

Tindakan:

- Bantu Bab dab Bak

- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam

- Mandikan klien setiap hari

- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam

- Berikan latihan pasif  2 kali sehari

- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik

- Monitor status neurologi setiap  8 jam

- Kolaborasi:

·         Alinamin F 3 X 1 ampul

·         Sonde pediasuer 6 X 50 cc

·         Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis

Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta perawatan yang lama

Tujuan :

- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

Tindakan :

- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.

- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath

- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan oleh petugas

D. Tindakan Keperawatan

TGL/JAM	TINDAKAN	PELAKSANA
08.10 08.15 08.30 08.45 09.00 09.10 09.30 10.00 10.30	Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh -/-,Rh-/- Melakukan fisiotherapi nafas dan suction (Sekret banyak warna putih) Memiringkan klien kekiri Melakukan oral  hygiene (Mulut bersih) Merawat infus dan cateter (Kateter dan infus terawat, tanda radang (-)) Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin Injeksi  ampicilin 500 mg Alinamin F 1 ampul Mengecek persiapan tracheostomi: - Informed concent (+) - Canul tracheostomi no 6 sudah ada - Keluarga sudah siap - Menunggu konfirmasi  dari OK lt V Observasi vital sign HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99 %,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam Airway lancar - Sekret bersih - Saliva mengalir kesamping - SpO2  100 % - Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/-	Wayan Wayan Wayan